Danıştay 15. Daire Başkanlığı 2017/1016 E. , 2018/8319 K.
T.C.
D A N I Ş T A Y
ON BEŞİNCİ DAİRE
Esas No : 2017/1016
Karar No : 2018/8319
Davacı :
Vekili :
Davalı :
Vekilleri :
Davanın Özeti : 20/07/2011 tarihli ve 28000 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Yataklı Sağlık Tesislerinde Yoğun Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in; 22/03/2017 tarihli ve 30015 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Yataklı Sağlık Tesislerinde Yoğun Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ ile değiştirilen 21. maddesinin beşinci fıkrasının (a) bendinin son cümlesindeki “Bu takdirde, hastalara verilen tüm hizmetler, yatırıldıkları yoğun bakım yatağının seviyesi üzerinden değerlendirilir.” şeklindeki düzenlemenin; dava konusu düzenleme ile davacı hastanenin doğrudan zarara uğratıldığı, hasta yerine hastanenin tescil seviyesine göre fiyatlandırma sürecinin başlatıldığı, üçüncü seviyede hizmet verilen bir hastaya davacının henüz üçüncü seviye tescil müracaatı idari açıdan sonuçlanmadığından ancak birinci seviye yoğun bakım hizmetinin karşılığını alabileceği, MEDULA sisteminin buna paralel uygulandığı ve manuel fatura düzenlenmesi halinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından da bu hükme dayanılarak ödeme yapılmadığı, hükmün amacı her ne kadar kamuyu zarara uğratmamak olsa da, Sosyal Güvenlik Kurumu müfettişlerince dilenen zamanlarda sıkı denetimler yapılabileceği, bu sebeple kamu zararından bahsetmenin mümkün olmayacağı, özel hastanelerce yoğun bakım hizmeti verilmiş hastalar için fiilen verilmiş hizmet yerine yatağın tescil seviyesine göre ödeme yapılmasının meri mevzuata aykırı olduğu, davacı özel hastanenin kendisine gelen hastaları geri çevirme hakkının olmadığı, bu hastaların tedavi giderlerinin Sosyal Güvenlik Kurumu ile yapılan sözleşme kapsamında kendisine ödendiği, Sağlık Uygulama Tebliği hükümlerine göre de dava konusu düzenlemenin aykırı olduğu, nitekim Sağlık Uygulama Tebliği’ne göre davacıya 112 Komuta Kontrol Merkezi tarafından getirilen hastaların tedavi bedellerinin ödenmesi için sevkin 112 tarafından gerçekleştiğini gösterir belgenin bulunmasının yeterli olduğu, dava konusu Tebliğde yoğun bakım yataklarının seviyelendirildiği, bu seviyelendirme işleminin hastalara değil yataklara yönelik olduğu, önemli olan hastanın hangi tıbbi hizmete ihtiyaç duyulduğunun olduğu, düzenlemede uzman hekimin kararı ile hastanelerin tescil edilen seviyelerin dışına çıkılarak tedavi verilmesi öngörülmüşken, hasta hangi seviye yatakta hizmet almışsa o seviyede ödeme yapılmasının Tebliğin amacına aykırı olduğu iddia edilerek iptali istenilmektedir.
Savunmanın Özeti : 3359 sayılı Kanun ve 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname uyarınca özellikli sağlık hizmetlerinin sunumuna ve bu alandaki sağlık planlamalarına yön vermek amacıyla “Türkiye’de Özellikli Planlama Gerektiren Sağlık Hizmetleri (2011-2023) Planlama Kitabı”nın yürürlüğe konulduğu, buradaki amacın kamu ya da özel ayrımı yapılmaksızın mevcut sağlık kaynaklarının ve kapasitesinin akılcı ve verimli kullanılmasını ve atıl kapasiteye sebebiyet verilmemesini sağlamak olduğu, planlama dahilindeki yoğun bakım hizmetlerinin özellikli sağlık hizmetlerinden olduğu, yataklı sağlık tesisleri bünyesinde faaliyet gösteren yoğun bakım servislerinin türlerine ve seviyelerine göre ayrılması gereken yatak sayılarının belirlenmesine ilişkin planlama kriterlerinin ayrıntılı olarak belirlendiği, dava konusu Tebliğ ile yoğun bakım servislerinin seviyelendirildiği, yoğun bakım hizmetlerinin her seviyede verilmesinin esas olduğu, seviyelendirmenin hastanın ihtiyaç duyduğu sağlık hizmetine yönelik maliyeti yüksek teknik tıbbi donanıma sahip yoğun bakım hizmet seviyesi olduğu, her seviyede aynı donanımı bulundurmanın kaynak israfına sebebiyet vereceği, düzenlemenin amacının hastanın tıbbi durumuna uygun seviyede yoğun bakım yatağı bulunana kadar hastanın dolaştırılmaması, daha alt seviyede de olsa nispeten yoğun bakım şartlarına sahip bir sağlık tesisinde tıbbi bakım ve kontrol altında tutulmak suretiyle sağlık durumunun takip edilmesinin sağlanması olduğu, yoğun bakım hizmeti sunulan kamu ve özel sektöre ait sağlık tesislerinde, yoğun bakım hizmetleri planlama kriterlerine göre ülkemizdeki olması gereken seviye ve yatak dağılımları ile mevcut durumun belirlendiği, buna göre özel sektör tarafından işletilen (erişkin-çocuk-yenidoğan) yoğun bakım yataklarının seviyelerine göre dengeli dağılımın bulunmadığı, 3. seviyede ve yeni doğan kuvözlerinde planlamaların çok üzerinde bir kapasite yapılanmasının olduğu, çocuk yoğun bakım servisi yapılanmasında özel sektörün talep eğiliminin olmadığı, özel sektöre ait yoğun bakım yatak kapasitesi tüm yoğun bakım yatakları içerisinde önemli bir paya sahipken istihdam edilen ilgili daldaki yoğun bakım uzman sayısının diğer paydaşlara göre oldukça düşük sayıda olduğu, halbuki hizmetin özelliği gereği yoğun bakım hizmetlerinin yirmi dört saat kesintisiz olarak uzman tabip düzeyinde verilmesinin zorunlu olduğu, tüm bu verilerin yoğun bakım yataklarının seviyelerine göre yapılanmasında dengesiz bir dağılımın söz konusu olduğunun ortaya konulduğu, yoğun bakım planlama kriterlerinin davacının da olduğu tüm paydaşlara deklare edildiği, idare tarafından yapılan tespit ve tescil taleplerinin, erişkin ve çocuk nüfusu ve yıllık toplam doğum sayılarına göre yoğun bakım yatak dağılım kriterlerinin esas alınarak yapıldığı, dava konusu Tebliğde ayrıca mevcut yoğun bakım servislerinin uyumuna ilişkin koruma içeren hükmün de yer aldığı, mağduriyetin yaşanmadığı, örneğin birinci veya ikinci seviyeye yatışının uygun olduğu epikriz raporunda belirtilen fakat boş yatak olmadığı için üçüncü seviye yoğun bakıma yatırılan hastalara, üçüncü seviye yoğun bakım üzerinden ücretlendirme yapılmasının haksız kazanca sebebiyet vereceği, yine aynı şekilde üçüncü seviyeye yatışının uygun olduğu epikriz raporunda belirtilen fakat boş yatak olmadığı için birinci veya ikinci seviye yoğun bakıma yatırılan hastalara yoğun bakımın gerektirdiği üçüncü seviye hizmetin verilmediği halde üçüncü seviyeye göre ücretlendirilmesinde haksız kazancın elde edilmesine ve dolayısıyla kamu zararına sebebiyet vereceği, davacı tarafından ileri sürülen iddialarda özel sağlık tesisleri bünyesindeki yoğun bakım yataklarından elde edilen gelirlerin adeta özel sektörün tek gelir gibi gösterildiği, ücretlendirme ile ilgili yaklaşımın dava konusu hükmün uygulamada amacı dışında kullanıldığının göstergesi olduğu, yoğun bakım servislerine endikasyon dışı hasta yatışları yapılmak suretiyle Sosyal Güvenlik Kurumu geri ödeme uygulamaları bakımından da suistimal edilebildiğinin ortada olduğu, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından çıkarılan Sağlık Uygulama Tebliği’nde de bu hükme paralel düzenleme olduğu, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından MEDULA sisteminde faaliyet izin belgesinde belirtilen tescil ve seviye üzerinden yatak kodları verilerek kontrollerin yapıldığı, yoğun bakım servislerinin bazı kriterler dikkate alınarak belirlendiği, sağlık hizmet sunucusunun ise bu şartları yerine getirmeden tescil seviyesinin üzerinde yoğun bakım tedavisinin fiilen verilmesinin mümkün olmadığı, kaldı ki daha alt seviyedeki yoğun bakım yatağında hizmet alındığında alınan hizmetin üçüncü seviye olmasının mümkün olmadığı, ancak taşıdığı şartların seviyesinde hizmet verilebileceği ve faturalandırma işleminin de buna göre yapılacağı, özel sektöre ait sağlık tesislerinin mevcut yoğun bakım yataklarının tamamının üçüncü seviye tescil talebiyle idareye yapılan başvuruların yoğunluğu ile ikinci ve üçüncü seviye için idarenin planlama kriterlerine göre yoğun bakım yatağı ayırmak yerine mevcut tüm yoğun bakım yataklarının tamamının üçüncü seviye tescil konusundaki ısrarcı tutumlarının aslında dava konusu düzenlemenin amacı dışında kullanıldığının teyidi niteliğinde olduğu, ticari kaygıların öne çıktığı, ancak anılan hükmün, fiilen verilen hizmetin gerçek değeri üzerinden fiyatlandırmayı sağladığı, bu nedenlerle davanın reddi gerektiği savunulmaktadır.
Danıştay Tetkik Hakimi :
Düşüncesi : Dava konusu düzenlemenin üst hukuk normlarına ve hukuka uygun olduğu, davanın reddi gerektiği düşünülmektedir.
Danıştay Savcısı :
Düşüncesi : Dava; 22/03/2017 tarihli ve 30015 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Yataklı Sağlık Tesislerinde Yoğun Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ’in 10. maddesi ile değiştirilen ”Yataklı Sağlık Tesislerinde Yoğun Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ”in 21. maddesinin beşinci fıkrasının (a) bendinin son cümlesindeki ”Bu takdirde, hastalara verilen tüm hizmetler, yatırıldıkları yoğun bakım yatağının seviyesi üzerinden değerlendirilir.” ibaresinin iptali istemiyle açılmıştır.
3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nun ”Temel Esaslar” başlıklı 3. maddesinin (a) bendinde; ”Sağlık kurum ve kuruluşları yurt sathında eşit, kaliteli ve verimli hizmet sunacak şekilde Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığınca, diğer ilgili bakanlıkların da görüşü alınarak planlanır, koordine edilir, mali yönden desteklenir ve geliştirilir.”
(b) bendinde; ”Koruyucu sağlık hizmetlerine öncelik verilmek suretiyle kamu ve özel bütün sağlık kurum ve kuruluşlarının kurulması ve işletilmesinde kaynak israfı ve atıl kapasiteye yol açılmaksızın gerektiğinde hizmet satın alınarak kaliteli hizmet arzı ve verimliliği esas alınır. Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı ilgili Bakanlığın muvafakatını alarak, kamu ve özel bütün sağlık kurum ve kuruluşlarına koruyucu sağlık hizmeti görevi verir ve bu kurum ve kuruluşların bütün sağlık hizmetlerini denetler.”
(c) bendinde; Bütün sağlık kurum ve kuruluşları ile sağlık personelinin ülke sathında dengeli dağılımı ve yaygınlaştırılması esastır. Sağlık kurum ve kuruluşlarının kurulması ve işletilmesi bu esas içerisinde Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığınca düzenlenir. Bu düzenleme ilgili Bakanlığın görüşü alınarak yapılır. Gerek görüldüğünde özel sağlık kuruluşlarının her türlü ücret tarifeleri sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığınca onaylanır. Kamu kurum ve kuruluşlarına ait sağlık kuruluşları veya sağlık işletmelerinde verilen her türlü hizmetin fiyatları Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığınca tespit ve ilan edilir.”
(e) bendinde; ”Tesis edilecek eğitim,denetim, değerlendirme ve oto kontrol sistemi ile sağlık kuruluşlarının tespit edilen standart ve esaslar içinde hizmet vermesi sağlanır. Herkesin sağlık durumunun takip edilebilmesi vesağlık hizmetlerinin daha etkin ve hızlı şekilde yürütülmesi maksadıyla, ve bağlı kuruluşlarınca gerekli kayıt ve bildirim sistemi kurulur. Bu sistem, e-Devlet uygulamalarına uygun olarak elektronik ortamda da oluşturulabilir. Bu amaçla, nca, bağlı kuruluşları da kapsayacak şekilde ülke çapında bilişim sistemi kurulabilir.”
(i) bendinde; ”Sağlık hizmetlerinin yurt çapında istenilen seviyeye ulaştırılması amacıyla; bakanlıklar seviyesinden en uçtaki hizmet birimine kadar kamu ve özel sağlık kuruluşları ile kamu kurumu niteliğindeki meslek kuruluşları arasında koordinasyon ve işbirliği yapılır. Sağlık kurum ve kuruluşları coğrafik ve fonksiyonel hizmet alanları, verecekleri hizmetler, yönetim, hizmet ilişki ve bağlantıları gibi konularda tespit edilen esaslara uymak ve verilen görevleri yapmakla yükümlüdürler. Çağdaş tıbbi bilgi ve teknolojinin ülkeye getirilmesi ve teşviki sağlanır.” hükümleri yer almaktadır.
663 sayılı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname’nin 2. maddesinde nın görevleri düzenlenmiş, maddenin 3. fıkrasının (f) bendinde; Bakanlığın görevin ve hizmetin gerektirdiği her türlü tedbiri alacağına işaret edilmiş, 40. maddesinde ise; Bakanlık ve bağlı kuruluşların görev, yetki ve sorumluluk alanına giren ve önceden kanunla düzenlenmiş konularda idarî düzenlemeler yapabileceği hükme bağlanmıştır.
Yataklı sağlık tesislerinde sunulmakta olan yoğun bakım hizmetlerinin çağın gereklerine, günümüz ihtiyaç ve beklentilerine uygun olarak geliştirilmesi maksadıyla, yoğun bakım servislerinin personel ve hizmet kıstaslarını, fiziki şartlarını, her türlü malzeme ve tıbbi teknolojik imkânları bakımından asgari standartlarını belirlemek, bünyesinde faaliyet gösterdiği yataklı sağlık tesisinin statüsü, hizmetin yoğunluğu ve hizmet verdiği bölgenin şartlarına göre yeniden seviyelendirilmelerini sağlamak ve bu birimlerde verilecek hizmetlere ilişkin uygulama usul ve esasları belirlemek amacıyla 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nun 3. maddesi ile 663 sayılı nın Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname’nin 40. maddesine dayanılarak hazırlanan Yataklı Sağlık Tesislerinde Yoğun Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 4. maddesinde; yoğun bakım servisi; bir ya da daha fazla organ veya organ sistemlerinde ciddi işlev bozukluğu nedeniyle yoğun bakım gereksinimi olan hastaların iyileştirilmesini amaçlayan, fiziksel alt yapısı ve konumu itibariyle hasta bakımı açısından özellik taşıyan, ileri teknolojiye sahip cihazlarla donatılmış, yaşamsal göstergelerin izlendiği, hasta takip ve tedavisinin 24 saat esasına dayalı olarak kesintisiz sağlandığı, fonksiyonel olarak, dahili yoğun bakım servisi, cerrahi yoğun bakım servisi, nöroyoğun bakım servisi, anestezi yoğun bakım servisi, kardiyovasküler cerrahi yoğun bakım servisi, koroner yoğun bakım servisi, genel yoğun bakım servisi şeklinde adlandırılan erişkin, çocuk ve yenidoğan hasta birimleri olarak tanımlanmış, Tebliğ’in 15. maddesinde, ”(1) Yoğun bakım servisleri; yatak kapasitesi, kabul ve tedavi edeceği hastaların özelliği ve klinik durumu, sahip olduğu fiziki şartlar, bulundurulması zorunlu uzmanlık dalları ve uzman tabip sayısı, tabip dışı personel sayısı ve niteliği, tıbbi araç-gereç ve donanım standartları ile bünyesinde faaliyet gösterdiği sağlık tesisinin statüsü gibi ölçütler dikkate alınarak seviyelendirilir. Erişkin yoğun bakım servisleri birinci, ikinci ve üçüncü seviye; çocuk yoğun bakım servisleri ikinci ve üçüncü seviye, yenidoğan yoğun bakım servisleri ise birinci, ikinci, üçüncü ve dördüncü seviye, olarak seviyelendirilir. Dördüncü seviye yenidoğan yoğun bakım servisleri, seviye IV A ve seviye IV B olarak ayrı tescil edilir. (2) Sağlık tesisleri bünyesindeki yoğun bakım servislerinin tesisi ve tescilinde Bakanlıkça belirlenen yoğun bakım seviye ve yatak planlamaları esas alınır. Özel sağlık tesisleri bünyesindeki yoğun bakım servislerine ait yatak sayıları, Bakanlıkça düzenlenen faaliyet izin belgesinde yazılı yoğun bakım yatak sayısını aşamaz. (3) Seviye tespiti; bu Tebliğ hükümleri ile erişkin yoğun bakım servisleri için ek-1, çocuk yoğun bakım servisleri için ek-2, yenidoğan yoğun bakım servisleri için ek-3’te yer alan asgari standartlar çerçevesinde komisyon marifetiyle yerinde inceleme ve raporlama yöntemiyle, ek-4, ek-5 ve ek-6’da yer alan “Seviye Tespit ve Denetleme Formu”na göre yapılır. Müdürlükçe yoğun bakım servisinin branşı, yatak sayısı ve seviyesini belirten valilik onayı alınarak tescil işlemi yapılır, ÇKYS’ye kaydedilir ve ayrıca Bakanlığa bildirilir. “Seviye Tespit ve Denetleme Formu” müdürlükte muhafaza edilir ve Bakanlığa gönderilmez. (4) Sağlık tesisleri; tescil işlemleri sırasında, yoğun bakım servislerinde görevlendirilen uzman tabip, tabip, ebe ve hemşire listesini, sağlık tesisinde görevli tüm uzman tabip, tabip, ebe ve hemşire personel listesi ile birlikte Komisyona ibraz etmekle yükümlüdür. Listelerin ilgili sağlık tesisi yönetimi tarafından onaylanmış olması şartı aranır.” hükmü; 21. maddesinin 1. fıkrasında; ”Yoğun bakım ihtiyacı bulunan hastaların, erişkin, çocuk ve ilgili branş yoğun bakım hastası olup olmadığına bakılmaksızın, sağlık tesisinin ilgili dal uzman tabibi mevcudu, tıbbi donanım ve boş yatak bakımından hastanın tıbbi durumunun gerektirdiği tıbbi bakım ve tedaviyi sağlayabilecek seviye ve şartları taşıması halinde hastanın başka sağlık tesisine sevk edilmemesi ve sağlık hizmetinin öncelikle bu sağlık tesisinde kalp ve damar cerrahi yoğun bakım hariç boş bulunan yoğun bakım yataklarından birisine yatırılarak verilmesi sağlanır.” hükmü; aynı maddenin 5. fıkrasında ise; ”İlgili yoğun bakım servisi sorumlusu uzman tabip tarafından hastanın epikrizine yazılması şartıyla;
a) Daha üst seviyede yoğun bakım hizmetine ihtiyaç duyulduğunda; ancak, boş veya üst seviyede yatak bulunmaması durumunda, hastaların takip ve tedavileri, seviyelerine uygun yatak bulununcaya veya uygun bir sağlık tesisine sevk edilinceye kadar daha alt seviyedeki yoğun bakım yataklarına yatırılmak suretiyle bulundukları sağlık tesisinde sağlanabilir. Bu takdirde, hastalara verilen tüm hizmetler, yatırıldıkları yoğun bakım yatağının seviyesi üzerinden değerlendirilir.
b) Daha alt seviyede yoğun bakım hizmetine ihtiyaç duyulduğunda; ancak boş veya alt seviyede yatak bulunmaması durumunda, hastaların takip ve tedavileri, seviyelerine uygun yatak bulunana veya uygun bir sağlık tesisine sevk edilinceye kadar, daha üst seviyedeki yoğun bakım yataklarına yatırılmak suretiyle bulundukları sağlık tesisinde sağlanabilir. Bu takdirde, hastalara verilen tüm hizmetler, hastanın epikrizinde belirtilen yoğun bakım seviyesi üzerinden değerlendirilir.” hükmü yer almıştır.
Bilindiği üzere; yoğun bakım servisleri, yaşamsal fonksiyonları hayati risk taşıyacak derecede bozulmuş hastaların 24 saatlik bir hizmet esasına dayalı olarak uzman düzeyinde takip ve tedavilerinin sağlandığı, normal hasta servislerinde sağlanamayan özellikli ve ileri düzey sağlık hizmetlerinin sunulabilmesi amacıyla hastaneler bünyesinde kurulan, hizmet gereklerine göre projelendirilmiş özel fiziki koşulları olan, ileri tıbbi teknolojik donanımı ve sertifika sahibi nitelikli sağlık personeli istihdamı gerektiren özellikli hizmet birimleridir.
Dava konusu Tebliğ düzenlemelerine göre her yoğun bakım seviyesinin hastanın durumuna göre farklı düzeyde tıbbi teknolojik donanım gerektirdiği anlaşılmıştır.
Bu bağlamda, üst seviyede alt seviyenin gerektirdiği hizmetin verilebileceği, ancak üst seviye yoğun bakım hastasının gerekli ve yeterli yoğun bakım hizmeti alabilmesinin seviyesine uygun bir yoğun bakım servisinde yatırılmasına bağlı olduğu dikkate alındığında dava konusu düzenlemede hizmet gereklerine ve sağlık için ayrılan kaynakların rantabl kullanılması amacına aykırılık bulunmamaktadır.
Açıklanan nedenlerle, davanın reddi gerektiği düşünülmektedir.
TÜRK MİLLETİ ADINA
Karar veren Danıştay Onbeşinci Dairesi’nce, Tetkik Hakiminin açıklamaları dinlenip, dosyadaki belgeler incelenerek gereği görüşüldü:
Dava, 20/07/2011 tarihli ve 28000 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Yataklı Sağlık Tesislerinde Yoğun Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in; 22/03/2017 tarihli ve 30015 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Yataklı Sağlık Tesislerinde Yoğun Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ ile değiştirilen 21. maddesinin beşinci fıkrasının (a) bendinin son cümlesindeki “Bu takdirde, hastalara verilen tüm hizmetler, yatırıldıkları yoğun bakım yatağının seviyesi üzerinden değerlendirilir.” şeklindeki düzenlemenin iptali istemiyle açılmıştır.
Anayasanın 56. maddesinin birinci fıkrasında, herkesin, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahip olduğu; üçüncü fıkrasında, Devletin, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenleyeceği; dördüncü fıkrasında da, Devletin, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getireceği hükmüne yer verilmiştir.
Sağlık hizmeti sunulmasına ilişkin olarak Devlete verilmiş olan görevler, 663 sayılı, dava konusu düzenlemenin tesis edildiği tarihteki adıyla, ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname gereğince nca yürütülmekte olup, anılan Kanun Hükmünde Kararname’nin; yine aynı tarihte yürürlükte olan, 2. maddesinin ikinci fıkrasının (a) bendinde, halk sağlığının korunması ve geliştirilmesi hastalık risklerinin azaltılması ve önlenmesi, (e) bendinde insan gücünde ve maddi kaynaklarda tasarruf sağlamak ve verimi artırmak, sağlık insan gücünün ülke sathında dengeli dağılımını sağlamak ve bütün paydaşlar arasında işbirliğini gerçekleştirmek suretiyle yurt sathında eşit, kaliteli ve verimli hizmet sunumunu sağlamak, (f) bendinde kamu ve özel tüzel kişileri ile gerçek kişiler tarafından açılacak sağlık kuruluşlarının ülke sathında planlanması ve yaygınlaştırılması ile ilgili olarak sağlık sistemini yönetmek ve politikaları belirlemek ‘nın görevleri arasında sayılmış, 40. maddesinde ise, Bakanlık ve bağlı kuruluşların görev, yetki ve sorumluluk alanına giren ve önceden kanunla düzenlenmiş konularda idari düzenlemeler yapabileceği belirtilmiştir.
3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nun; 3. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde, sağlık kurum ve kuruluşlarının yurt sathında eşit, kaliteli ve verimli hizmet sunacak şekilde Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığınca, diğer ilgili bakanlıkların da görüşü alınarak plânlanacağı, koordine edileceği, mali yönden destekleneceği ve geliştirileceği; (c) bendinde, bütün sağlık kurum ve kuruluşları ile sağlık personelinin ülke sathında dengeli dağılımı ve yaygınlaştırılmasının esas olduğu, sağlık kurum ve kuruluşlarının kurulması ve işletilmesinin bu esas içerisinde Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığınca düzenleneceği, (e) bendinde, tesis edilecek eğitim, denetim, değerlendirme ve oto kontrol sistemi ile sağlık kuruluşlarının tespit edilen standart ve esaslar içinde hizmet vermesinin sağlanacağı, (i) bendinde, sağlık hizmetlerinin yurt çapında istenilen seviyeye ulaştırılması amacıyla; bakanlıklar seviyesinden en uçtaki hizmet birimine kadar kamu ve özel sağlık kuruluşları ile kamu kurumu niteliğindeki meslek kuruluşları arasında koordinasyon ve işbirliği yapılacağı, sağlık kurum ve kuruluşlarının coğrafik ve fonksiyonel hizmet alanlarının, verecekleri hizmetler, yönetim, hizmet ilişki ve bağlantıları gibi konularda tespit edilen esaslara uymak ve verilen görevleri yapmakla yükümlü oldukları belirtilmiştir.
Yukarıda yer verilen mevzuat hükümlerine dayanılarak, yataklı sağlık tesislerinde sunulmakta olan yoğun bakım hizmetlerinin çağın gereklerine, günümüz ihtiyaç ve beklentilerine uygun olarak geliştirilmesi maksadıyla, yoğun bakım servislerinin personel ve hizmet kıstaslarını, fiziki şartlarını, her türlü malzeme ve tıbbi teknolojik imkânları bakımından asgari standartlarını belirlemek, bünyesinde faaliyet gösterdiği yataklı sağlık tesisinin statüsü, hizmetin yoğunluğu ve hizmet verdiği bölgenin şartlarına göre yeniden seviyelendirilmelerini sağlamak ve bu birimlerde verilecek hizmetlere ilişkin uygulama usul ve esasları belirlemek amacıyla Yataklı Sağlık Tesislerinde Yoğun Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ, 20/07/2011 tarihli ve 28000 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe girmiştir.
Yataklı Sağlık Tesislerinde Yoğun Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkındaki Tebliğ’in ‘Tanımlar’ başlıklı 4. maddesinin (h) bendinde yoğun bakım servisi; bir ya da daha fazla organ veya organ sistemlerinde ciddi işlev bozukluğu nedeniyle yoğun bakım gereksinimi olan hastaların iyileştirilmesini amaçlayan, fiziksel alt yapısı ve konumu itibariyle hasta bakımı açısından özellik taşıyan, ileri teknolojiye sahip cihazlarla donatılmış, yaşamsal göstergelerin izlendiği, hasta takip ve tedavisinin 24 saat esasına dayalı olarak kesintisiz sağlandığı, fonksiyonel olarak, dahili yoğun bakım servisi, cerrahi yoğun bakım servisi, nöroyoğun bakım servisi, anestezi yoğun bakım servisi, kardiyovasküler cerrahi yoğun bakım servisi, koroner yoğun bakım servisi, genel yoğun bakım servisi şeklinde adlandırılan erişkin, çocuk ve yenidoğan hasta birimleri olarak tanımlanmıştır.
Anılan Tebliğ’in 10. maddesinin birinci fıkrası “Erişkin, çocuk ve yenidoğan yoğun bakım servislerinin seviyelerine göre tanımları, verilmesi gereken hizmetin kapsamı, asgari yatak, personel, tıbbî cihaz ve donanıma ilişkin standartlar Ek-1, Ek-2 ve Ek-3’te gösterilmiştir.” şeklinde olup, Tebliğ’in 15. maddesinin birinci fıkrasında “Yoğun bakım servisleri; yatak kapasitesi, kabul ve tedavi edeceği hastaların özelliği ve klinik durumu, sahip olduğu fiziki şartlar, bulundurulması zorunlu uzmanlık dalları ve uzman tabip sayısı, tabip dışı personel sayısı ve niteliği, tıbbi araç-gereç ve donanım standartları ile bünyesinde faaliyet gösterdiği sağlık tesisinin statüsü gibi ölçütler dikkate alınarak seviyelendirilir. Erişkin yoğun bakım servisleri birinci, ikinci ve üçüncü seviye; çocuk yoğun bakım servisleri ikinci ve üçüncü seviye, yenidoğan yoğun bakım servisleri ise birinci, ikinci, üçüncü ve dördüncü seviye, olarak seviyelendirilir. Dördüncü seviye yenidoğan yoğun bakım servisleri, seviye IV A ve seviye IV B olarak ayrı tescil edilir.” hükmü yer almaktadır.
Aynı Tebliğ’in 21. maddesinin birinci fıkrasında “Yoğun bakım ihtiyacı bulunan hastaların, erişkin, çocuk ve ilgili branş yoğun bakım hastası olup olmadığına bakılmaksızın, sağlık tesisinin ilgili dal uzman tabibi mevcudu, tıbbi donanım ve boş yatak bakımından hastanın tıbbi durumunun gerektirdiği tıbbi bakım ve tedaviyi sağlayabilecek seviye ve şartları taşıması halinde hastanın başka sağlık tesisine sevk edilmemesi ve sağlık hizmetinin öncelikle bu sağlık tesisinde kalp ve damar cerrahi yoğun bakım hariç boş bulunan yoğun bakım yataklarından birisine yatırılarak verilmesi sağlanır.” hükmü yer almaktadır.
Dava konusu 22/3/2017 tarihli ve 30015 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Tebliğ ile değişik 21. maddesinin beşinci fıkrasında ise “İlgili yoğun bakım servisi sorumlusu uzman tabip tarafından hastanın epikrizine yazılması şartıyla;
a) Daha üst seviyede yoğun bakım hizmetine ihtiyaç duyulduğunda; ancak, boş veya üst seviyede yatak bulunmaması durumunda, hastaların takip ve tedavileri, seviyelerine uygun yatak bulununcaya veya uygun bir sağlık tesisine sevk edilinceye kadar daha alt seviyedeki yoğun bakım yataklarına yatırılmak suretiyle bulundukları sağlık tesisinde sağlanabilir. Bu takdirde, hastalara verilen tüm hizmetler, yatırıldıkları yoğun bakım yatağının seviyesi üzerinden değerlendirilir.
b) Daha alt seviyede yoğun bakım hizmetine ihtiyaç duyulduğunda; ancak boş veya alt seviyede yatak bulunmaması durumunda, hastaların takip ve tedavileri, seviyelerine uygun yatak bulunana veya uygun bir sağlık tesisine sevk edilinceye kadar, daha üst seviyedeki yoğun bakım yataklarına yatırılmak suretiyle bulundukları sağlık tesisinde sağlanabilir. Bu takdirde, hastalara verilen tüm hizmetler, hastanın epikrizinde belirtilen yoğun bakım seviyesi üzerinden değerlendirilir.” hükmüne yer verilmiştir.
Davacı tarafından, dava konusu düzenleme ile davacı hastanenin doğrudan zarara uğratıldığı, hasta yerine hastanenin tescil seviyesine göre fiyatlandırma sürecinin başlatıldığı, üçüncü seviyede hizmet verilen bir hastaya davacının henüz üçüncü seviye tescil müracaatı idari açıdan sonuçlanmadığından ancak birinci seviye yoğun bakım hizmetinin karşılığını alabileceği, MEDULA sisteminin buna paralel uygulandığı ve manuel fatura düzenlenmesi halinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından da bu hükme dayanılarak ödeme yapılmadığı, hükmün amacı her ne kadar kamuyu zarara uğratmamak olsa da, Sosyal Güvenlik Kurumu müfettişlerince dilenen zamanlarda sıkı denetimler yapılabileceği, bu sebeple kamu zararından bahsetmenin mümkün olmayacağı, özel hastanelerce yoğun bakım hizmeti verilmiş hastalar için fiilen verilmiş hizmet yerine yatağın tescil seviyesine göre ödeme yapılmasının meri mevzuata aykırı olduğu, dava konusu Tebliğde yoğun bakım yataklarının seviyelendirildiği, bu seviyelendirme işleminin hastalara değil yataklara yönelik olduğu, önemli olan hastanın hangi tıbbi hizmete ihtiyaç duyulduğunun olduğu, düzenlemede uzman hekimin kararı ile hastanelerin tescil edilen seviyelerin dışına çıkılarak tedavi verilmesi öngörülmüşken, hasta hangi seviye yatakta hizmet almışsa o seviyede ödeme yapılmasının Tebliğin amacına aykırı olduğu iddia edilerek iptali istenilmektedir.
Dosyanın incelenmesinden, yataklı sağlık tesislerinde sunulmakta olan yoğun bakım hizmetlerinin dava konusu Tebliğ çerçevesinde yürütüldüğü, bu Tebliğ’in kamu hastanelerine, üniversitelere ve diğer kamu kuruluşlarına ait, bünyesinde yoğun bakım hizmeti verilen tüm yataklı sağlık tesislerini kapsadığı, yoğun bakım servislerinin bazı kriterlere göre seviyelendirilerek davalı idare tarafından tescil edildiği ve yoğun bakım hastalarına tıbbi durumuna göre bu seviyelendirmeye uygun hizmet verildiği, öte yandan na, üniversitelere ve özel sektöre bağlı sağlık kurum ve kuruluşlarında sunulmakta olunan özellikli sağlık hizmetlerinin sunumuna ve bu alandaki sağlık planlamalarına yön vermek amacıyla bilimsel komisyonlar marifetiyle yürütülen çalışmalar neticesinde; Onkoloji, Kalp ve Damar Cerrahisi, yoğun bakım, yanık tedavisi, patoloji merkezi, organ nakli ve kemik iliği merkezleri, replantasyon, özellikli cihazlar, üremeye yardımcı tedavi merkezleri, genetik merkezler ve benzeri özellikli sağlık hizmet birimlerinin mevcut durumlarının çıkarıldığı ve 2011-2023 planlaması yapılarak eylem planlarının oluşturulduğu ve “Türkiye’de Özellikli Sağlık Hizmetleri: Planlama 2011-2023” adı altında bir kitap yayımlandığı, na ve üniversitelere yönelik özellikli sağlık hizmetleri yatırım planlamalarında ve bu alanda özel sektöre verilecek yatırım izinlerinin değerlendirilmesinde buna göre işlem yapılacağı hususu ile bahsedilen planlama kitabının 08/07/2011 tarih ve 29996-10981792 sayılı Makam Onayı ile yürürlüğe konulduğu ve ilgililere tebliğ edildiği anlaşılmaktadır.
Buna göre, sağlık kuruluşlarında oluşturulan yoğun bakım ünitelerinin; tanımından da anlaşılacağı üzere özellikli sağlık hizmetlerinin sunulduğu hizmet birimleri olduğu, sağlık kuruluşlarında hizmet vermekte olan yoğun bakım servislerinin erişkin, çocuk ve yenidoğan yoğun bakım servisleri olarak gruplandırıldığı, erişkin yoğun bakım servislerinin birinci, ikinci ve üçüncü seviye; çocuk yoğun bakım servislerinin ikinci ve üçüncü seviye ve yenidoğan yoğun bakım servislerinin ise birinci, ikinci, üçüncü ve dördüncü seviye olarak seviyelendirilip tescil edildiği, böylece yoğun bakım hizmetlerinin her seviyede verilmesinin esas olduğu, erişkin, çocuk ve yenidoğan yoğun bakım servislerinin her birinin seviyelerine göre tanımları, verilmesi gereken hizmetin kapsamı, asgari yatak, personel, tıbbî cihaz ve donanıma ilişkin standartlarının Tebliğ ekinde ayrıntılı olarak düzenlendiği görülmektedir.
Bununla birlikte Tebliğ kapsamından, yoğun bakım servislerinde hastanın tıbbi durumuna uygun seviyede yoğun bakım yatağında tedavi edileceği, ancak üçüncü seviyede yoğun bakım servisi veya boş yatağı bulunmayan sağlık kuruluşlarında; üçüncü seviye yoğun bakımına ihtiyaç duyulan hastaların takiplerinin, uygun yer bulununcaya kadar, sorumlu uzman tabip tarafından hastanın epikrizinde belirtilmesi şartıyla daha alt seviye olan birinci veya ikinci seviye yoğun bakım servislerinde sağlanabileceği, yine birinci veya ikinci seviyede yoğun bakım servisi veya boş yatağı bulunmayan sağlık kuruluşlarında bu seviyedeki hastaların, seviyelerine uygun yatak bulunana veya uygun bir sağlık tesisine sevk edilinceye kadar üçüncü seviye yoğun bakım yataklarında takiplerinin yapılmasına imkân verildiği, anılan hükmün yorumundan, düzenlemenin amacının; hastanın tıbbi durumuna uygun seviyede yoğun bakım yatağı bulunamadığı takdirde uygun yer bulununcaya kadar yani belli bir süre ile sınırlı olmak kaydıyla istisnai olarak mağduriyet yaşanmaması ve hasta sağlığı için, durumundan daha üst ya da alt seviyede bir yatağa yatırılarak hasta sağlığının kontrol altında tutulmasının sağlanması olduğu anlaşılmaktadır.
Bu durumda hastanın daha üst seviyede yoğun bakım hizmetine ihtiyaç duyulduğunda; ancak, boş veya üst seviyede yatak bulunmaması durumunda, hastaların takip ve tedavileri, seviyelerine uygun yatak bulununcaya veya uygun bir sağlık tesisine sevk edilinceye kadar daha alt seviyedeki yoğun bakım yataklarına yatırılmak suretiyle bulundukları sağlık tesisinde sağlanabilmesi halinde hastalara verilen tüm hizmetlerin, yatırıldıkları yoğun bakım yatağının seviyesi üzerinden değerlendirilmesinin, Tebliğ kapsamında seviyelendirmenin amacına uygun olduğu açıktır. Zira tanımları, verilmesi gereken hizmetin kapsamı, asgari yatak, personel, tıbbî cihaz ve donanıma ilişkin standartları belli olan seviyelendirmeler sonucunda, hastaya verilen hizmetler yatırıldığı yoğun bakım yatağının seviyesi kadar olacaktır.
Aynı şekilde daha alt seviyede yoğun bakım hizmetine ihtiyaç duyulduğunda; ancak boş veya alt seviyede yatak bulunmaması durumunda, hastaların takip ve tedavileri, seviyelerine uygun yatak bulunana veya uygun bir sağlık tesisine sevk edilinceye kadar, daha üst seviyedeki yoğun bakım yataklarına yatırılmak suretiyle bulundukları sağlık tesisinde sağlanabildiği durumlarda ise, hastalara verilen tüm hizmetlerin, hastanın epikrizinde belirtilen yoğun bakım seviyesi üzerinden değerlendirilmesi gerektiği de seviyelendirme amacının bir gereğidir. Nitekim durumundan daha üst seviyedeki bir yoğun bakım yatağında tedavi verilmiş olsa dahi, daha alt seviyede yoğun bakım hizmetine ihtiyaç duymakta olan hastaya durumundan daha üst seviyede hizmet verilmeyeceği de açık olduğundan, dava konusu düzenlemede hukuka ve üst hukuk normlarına aykırılık bulunmamaktadır.
Öte yandan, davalı idare savunmalarından ve dosyada yer alan bilimsel komisyon marifetiyle oluşturulmuş “Türkiye’de Özellikli Sağlık Hizmetleri: Planlama 2011-2023” adlı kitaptan; yoğun bakım hizmeti sunulan kamu ve özel sektöre ait sağlık tesislerinde, yoğun bakım hizmetlerinin planlama kriterlerine göre Türkiye genelinde olması gereken seviye ve yatak dağılımları ile mevcut durumlarının istatiksel olarak belirlendiği, özellikle özel sektör tarafından işletilen yoğun bakım yataklarında davalı idarenin planlamalarına göre mevcut yoğun bakım yataklarının seviyelerine göre dengeli bir dağılımın bulunmadığı, üçüncü seviyede ve yeni doğan kuvözlerinde yoğunlaşmanın bulunduğu, yapılan düzenleme ile dengeli dağılımın da sağlanmaya çalışıldığı, hükmün getirilmesinin zorunluluktan kaynaklandığı ve hizmet gereği olduğu anlaşıldığından, bu yönüyle de dava konusu düzenlemede kamu yararı ile hizmet gereklerine aykırılık bulunmamaktadır.
Açıklanan nedenlerle, DAVANIN REDDİNE, aşağıda dökümü yapılan yargılama giderlerinin davacı üzerinde bırakılmasına, Avukatlık Asgari Ücret Tarifesi uyarınca belirlenen …-TL vekâlet ücretinin davacıdan alınarak davalı idareye verilmesine, artan posta ücretinin istemi halinde davacıya iadesine, bu kararın tebliğ tarihinden itibaren 30 (otuz) gün içerisinde Danıştay İdari Dava Daireleri Kurulu’na temyiz yolu açık olmak üzere, 18/12/2018 tarihinde oybirliğiyle karar verildi.