Danıştay 15. Daire Başkanlığı         2016/5381 E.  ,  2018/5618 K.
T.C.
D A N I Ş T A Y
ON BEŞİNCİ DAİRE
Esas No : 2016/5381
Karar No : 2018/5618

Davacı : … Sağlık Hizmetleri Tic. Ltd. Şti.
Davalı :
Vekili : Av.
Davanın Özeti : 28.03.2016 tarihli Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmesinin 11.2 maddesinin birinci cümlesi, 11.4, 11.8, 12.15, 12.16, 12.17, 12.19 maddeleri ile 17. maddesindeki “Ankara” ibaresinin ve sözleşmede öngörülen ceza koşulunun dayanağı olan Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliğinin 44/2. maddesinin “Kurum ayrıca bu fiilleri işleyen sağlık hizmeti sunucularına sözleşme hükümleri doğrultusunda cezai yaptırım uygulayabilir” cümlesinin iptali istenilmektedir.
Savunmanın Özeti : Dava konusu düzenlemelerin üst norma ve hukuka uygun olduğu davanın reddi gerektiği savunulmaktadır.
Düşüncesi : Düzenlemenin 11.2. maddesinin birinci cümlesi ile 11.4. maddesinin iptali, diğer maddeler yönünden ise davanın reddinin gerekeceği düşünülmektedir.
Danıştay Savcısı :
Düşüncesi : Dava; 28.03.2016 tarihli Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmesinin 11.2 maddesinin birinci cümlesi, 11.4, 11.8, 12.15, 12.16, 12.17, 12.19 maddeleri ile 17. maddesindeki “Ankara” ibaresinin ve sözleşmede öngörülen ceza koşulunun dayanağı olan Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliğinin 44/2. maddesinin “Kurum ayrıca bu fiilleri işleyen sağlık hizmeti sunucularına sözleşme hükümleri doğrultusunda cezai yaptırım uygulayabilir” cümlesinin iptali istemiyle açılmıştır.
5510 sayılı Kanunun “Sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemi ve sağlık giderlerinin ödenmesi” başlıklı 73. maddesinin 1. fıkrasında, bu Kanuna göre sağlık hizmetlerinin, Kurum ile yurt içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler yoluyla ve/veya bu Kanun hükümlerine uygun olarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi suretiyle sağlanacağı, son fıkrasında, sağlık hizmeti satın alma sözleşmelerinin hazırlanması ve akdedilmesi, sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi ve bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usûl ve esasların, Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenleneceği belirtilmiş, bu madde uyarınca çıkarılan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmelerinin/ Protokollerinin Hazırlanması ve Akdedilmesine İlişkin Yönetmelikte, bu sözleşmelerin hazırlanmasına ve akdedilmesine ilişkin usul ve esaslar düzenlenmiştir.
Davanın durumu ve uyuşmazlığın hukuki niteliğine göre, 28.03.2016 tarihli Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmesinin 11.2, 12.15, 12.16, 12.17, 12.19 maddeleri ile 17. maddesindeki “Ankara” ibaresinin ve sözleşmede öngörülen ceza koşulunun dayanağı olan Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliğinin 44/2. maddesinin “Kurum ayrıca bu fiilleri işleyen sağlık hizmeti sunucularına sözleşme hükümleri doğrultusunda cezai yaptırım uygulayabilir” cümlesinde kamu yararına, hizmet gereklerine ve hukuka aykırılık bulunmamaktadır.
Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmesinin 11.4 maddesinin iptali istemi yönünden;
Dava konusu düzenleme,”11.4. SHS’nin, sözleşmenin uygulanmasından kaynaklanan ceza koşulunun tahsilinde Kurumda hak edişinin bulunması halinde 15 günlük itiraz süresi beklenmeksizin hak edişine mahsuben kesinti yapılır.” şeklindedir.
Sözleşmenin 11 inci maddesi ile ödeme şartları ve zamanı; 14 üncü maddesinde ise ceza koşulu ve fesih işlemlerine ilişkin genel esaslar düzenlenmiştir. Sözleşmenin 14.2 maddesinde; “Süresi içerisinde savunma verilmemesi veya verilen savunmanın değerlendirilmesi sonucunda ceza koşulu ve/veya fesih uygulanmasına karar verilmesini müteakip SHS’ye gerekli tebliğ yapılır. SHS, feshin tebliğ tarihinden itibaren 15 (onbeş) gün içinde Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne, ceza koşulunun tebliğ tarihinden itibaren aynı süre içerisinde sözleşmenin yürütümünü yapan Kurum ilgili birimine itiraz edebilir. İtirazlar feshin ve ceza koşulunun uygulanmasını durdurur. Bütün itirazlar, mücbir sebepler dışında 20 (yirmi) gün içinde Kurumca oluşturulacak komisyon marifetiyle karara bağlanır. Konu ile ilgili olarak mahkemeye başvurulmuş olması, ceza koşulunun takip ve tahsili ile feshin uygulanmasını durdurmaz.” yönünde düzenleme yer almaktadır.
Sözleşmenin 14.2. maddesine göre 15 günlük süre içinde itiraz edilmesi halinde cezai şart ve fesih işlemlerinin uygulanmasının duracağı açıkça belirtilmekte iken, iptali istenen 11.4. maddede ise bu süre beklenmeden cezai şarta bağlı alacağın hak edişten kesinti yoluyla tahsil edileceği düzenlenmektedir.
Dava konusu düzenleme ise kendi maddeleri içinde çeliştiği gibi, sözleşmeye muhatap olanların, haklarında hangi kuralın uygulanabileceğini şüpheye yer bırakmayacak şekilde düzenlemekten de uzaktır. Sözleşmenin 14.2. maddesi ile ceza koşulunun uygulanması halinde, sözleşmenin tarafınca yapılan itirazın ceza koşulunun uygulanmasını durduracağı açıkça düzenlendiği halde, 11.4. maddesinde; itiraz sürecinin sonucu beklenmeksizin ceza koşulunun tahsil edilmesi yönünde düzenleme yapılması hukuki güvenlik ve belirlilik ilkesine aykırı niteliktedir.
Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmesinin 11.8 maddesi yönünden;
Dava konusu Sözleşmenin 10. maddesi “Ödeme şartları ve zamanı” başlıklı olup iptali istenilen 11.8 maddesinde, “SHS’nin, acil serviste sunduğu (yeşil alan hariç) sağlık hizmetlerine ilişkin MEDULA üzerinden Kuruma iletilen tahakkuk tutarı, aynı fatura döneminde Kuruma MEDULA üzerinden iletilen toplam tahakkuk tutarının (acil dahil) mücbir sebepler hariç olmak üzere %20’sini geçemez. Geçen tutar ödenmez.” ifadesine yer verilmiştir.
5510 sayılı Kanunun 63. maddesinde, acil sağlık hizmetleri finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri arasında sayılmıştır. Kanunun 72. maddesinde, “Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedeli, 72. madde gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedeller esas alınarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere fatura karşılığı ödenir. Sözleşmeli ve sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları, acil hallerde, sözleşmeli sağlık hizmetleri sunucuları ise Kurumun belirlediği sağlık hizmetleri için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden veya Kurumdan herhangi bir ilave ücret talep edemez.” kuralına yer verilmiştir.
2008/13 sayılı acil hizmetlere ilişkin Başbakanlık Genelgesinde, Anayasa, 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun, 2219 sayılı Hususi Hastaneler Kanunu, ilgili personel kanunları, Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi, Sağlık Bakanlığınca yürürlüğe konulan Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği ve diğer ilgili mevzuat hükümlerine göre, özel veya kamu ayrımı yapılmaksızın tüm sağlık kuruluşlarının acil durumlarda hastaya gereken tıbbi müdahaleleri yapmalarının zorunlu olduğu, bu itibarla, üniversitelere ait araştırma hastaneleri dahil olmak üzere kamu ve özel tüm sağlık kurum ve kuruluşlarının, acil vakaların kabulü, gerektiğinde başka bir sağlık kurumuna nakli ve tedavi masraflarının karşılanması hususlarında Genelge kurallarına titizlikle uymaları gerektiği belirtilerek bu kurallar arasında; acil sağlık hizmeti vermekle yükümlü bulunan sağlık kuruluşlarının, acil vakaları hastanın sağlık güvencesi olup olmadığına veya ödeme gücü bulunup bulunmadığına bakmaksızın kabul edeceği, gerekli tıbbi müdahaleyi kayıtsız-şartsız ve gecikmeksizin yapacağı ve acil olarak sağlık kuruluşuna müracaat eden hastaların acil tıbbi müdahale ve tedavileri yapılırken hiçbir surette tedavi masraflarının nasıl karşılanacağının sorgulanmayacağı, sunulan hizmet bedelinin tahsili ile ilgili işlemlerin acil müdahale sağlandıktan sonra yapılacağı ve acil vakalarda acil sağlık hizmetinden yararlananlardan sosyal güvencesi bulunan kişilerin hizmet bedelinin ilgili sosyal güvenlik kurumundan tahsil edileceği, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 73 üncü maddesinin yedinci fıkrası gereğince hastadan ayrıca ücret farkı talep edilmeyeceği belirtilmiştir.
Acil vakalardaki sağlık hizmeti sunumunda, sağlık hizmet sunucularına, gerekli her türlü müdahalenin yapılması yukarıda aktarılan mevzuatça zorunlu kılınmış, sunulacak hizmet bedelinin Kurumca güvence altına alınması ve hastalardan tahsili yoluna başvurulmasının önüne geçilmesi suretiyle parasal herhangi bir kaygı olmaksızın gerekli müdahalenin yapılması sağlanmaya çalışılmıştır.
Dava konusu Sözleşme hükmüyle, sağlık hizmeti sunucularının, acil serviste sunduğu (yeşil alan hariç) sağlık hizmetlerine ilişkin MEDULA üzerinden Kuruma iletilen tahakkuk tutarı, aynı fatura döneminde Kuruma MEDULA üzerinden iletilen toplam tahakkuk tutarının (acil dahil) mücbir sebepler hariç olmak üzere %20’sini geçemeyeceği öngörülmekte olup,%20’lik bu sınırlamanın, acil vakalarda parasal kaygı taşımadan gerekli her türlü müdahaleyi yapma sorumluluğu yüklenen sağlık hizmeti sunucularının, mevzuatın öngördüğü güvenceden yoksun bırakılması sonucunu doğuracağı gibi mevzuatın öngördüğü şekilde acil hizmet sunumunun gerçekleştirilmesinde aksaklıklara neden olacağından hukuka uygunluğundan bahsedilmeye olanak bulunmamaktadır.
Açıklanan nedenlerle, Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmesinin 11.2, 12.15, 12.16, 12.17, 12.19 maddeleri ile 17. maddesindeki “Ankara” ibaresinin ve sözleşmede öngörülen ceza koşulunun dayanağı olan Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliğinin 44/2. maddesinin “Kurum ayrıca bu fiilleri işleyen sağlık hizmeti sunucularına sözleşme hükümleri doğrultusunda cezai yaptırım uygulayabilir” cümlesine yönelik davanın reddine,
Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmesinin 11.8. maddesinin ve 11.4. maddesinin iptaline karar verilmesi gerektiği, düşünülmektedir.

TÜRK MİLLETİ ADINA
Karar veren Danıştay Onbeşinci Dairesince tetkik hakiminin açıklamaları dinlenildikten sonra dosyadaki belgeler incelenerek gereği görüşüldü:
Dava; 28.03.2016 tarihli Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmesinin 11.2 maddesinin birinci cümlesi, 11.4, 11.8, 12.15, 12.16, 12.17, 12.19 maddeleri ile 17. maddesindeki “Ankara” ibaresinin ve sözleşmede öngörülen ceza koşulunun dayanağı olan Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliğinin 44/2. maddesinin “Kurum ayrıca bu fiilleri işleyen sağlık hizmeti sunucularına sözleşme hükümleri doğrultusunda cezai yaptırım uygulayabilir” cümlesinin iptali istemiyle açılmıştır.
Dava konusu 28/03/2016 günlü Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmesinin 11.2 maddesinin birinci cümlesine ilişkin olarak;
Dava konusu Sözleşmenin 11.2 maddesinde, “Bu sözleşme kapsamında SHS’ye yapılan yersiz ödemeler ödeme tarihinden itibaren, sözleşmenin uygulanmasından kaynaklanan ceza koşulu ise tebliğ tarihinden itibaren 21/07/1953 tarihli ve 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanunun 51 inci maddesine göre hesaplanacak faizi ile birlikte, SHS’nin Kurumda tahakkuk etmiş alacağından mahsup edilir.” düzenlemesine yer verilmiştir.
Daire tarafından, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 88. maddesinin 16. fıkrasında, Kurumun süresi içinde ödenmeyen prim ve diğer alacaklarının tahsilinde, 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usûlü Hakkında Kanunun 51., 102. ve 106. maddeleri hariç, diğer maddelerinin uygulanacağının düzenlendiği, sözleşme kapsamında SHS’lere yapılan yersiz ödemeler ile sözleşmenin uygulanmasından kaynaklanan ceza koşulunun, Kurumun diğer alacakları kapsamında olduğu, anılan Kanun hükmüne rağmen sağlık hizmeti sunucularına yapılan yersiz ödemelere ve ceza koşuluna tebliğ tarihinden itibaren 6183 sayılı Kanun’un 51. maddesi uyarınca gecikme zammı uygulanmasında hukuka uyarlık bulunmadığından, söz konusu düzenlemenin yürütmesinin durdurulmasına karar verilmiştir.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu yedi kısımdan oluşmakta olup, Kanunun dördüncü kısmı “Primlere ilişkin hükümleri” düzenlemektedir. Kanunun dördüncü kısmının “Prim belgeleri ve primlerin ödenmesi” başlıklı ikinci bölümünde yer alan ve “Primlerin ödenmesi” başlığını taşıyan 88. maddesinin 16. fıkrasında, Kurumun süresi içinde ödenmeyen prim ve diğer alacaklarının tahsilinde, 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usûlü Hakkında Kanunun 51., 102. ve 106. maddeleri hariç, diğer maddelerinin uygulanacağı, Kurumun, 6183 sayılı Kanunun uygulanmasında Maliye Bakanlığı ile diğer kamu kurum ve kuruluşları ve mercilere verilen yetkileri kullanacağı, 18. fıkrasında, Kurumun, 6183 sayılı Kanun kapsamında takip edilen prim ve diğer alacaklarının amme alacağı niteliğinde olup, imtiyazlı alacak olduğu, son fıkrasında, bu maddenin uygulanmasına ilişkin usûl ve esasların Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenleneceği belirtilmiştir.
Anılan Kanun maddesine dayanılarak çıkarılan ve 27/10/2008 günlü, 27010 sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe giren Sosyal Güvenlik Kurumunca 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanuna Göre Kullanılacak Yetkilere İlişkin Yönetmeliğin “Tanımlar” başlıklı 4. maddesinin 1. fıkrasının (d) bendinde, diğer alacaklar: Sosyal sigorta ve genel sağlık sigortası primleri ile işsizlik sigortası primleri hariç olmak üzere, 5502 sayılı Kanunun 37 nci maddesinde yer alan ve süresi içinde ödenmemesi nedeniyle Kurum alacağına dönüşen alacaklar ile kendi özel kanunlarında Kuruma takip ve tahsil yetkisi verilen alacaklar olarak tarif edilmiştir.
5510 sayılı Kanunun “Sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemi ve sağlık giderlerinin ödenmesi” başlıklı 73. maddesinin 1. fıkrasında, bu Kanuna göre sağlık hizmetlerinin, Kurum ile yurt içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler yoluyla ve/veya bu Kanun hükümlerine uygun olarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi suretiyle sağlanacağı, son fıkrasında, sağlık hizmeti satın alma sözleşmelerinin hazırlanması ve akdedilmesi, sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi ve bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usûl ve esasların, Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenleneceği belirtilmiş, bu madde uyarınca çıkarılan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmelerinin/ Protokollerinin Hazırlanması ve Akdedilmesine İlişkin Yönetmelikte, bu sözleşmelerin hazırlanmasına ve akdedilmesine ilişkin usul ve esaslar düzenlenmiştir.
Daire tarafından, sözleşme kapsamında SHS’lere yapılan yersiz ödemeler ile sözleşmenin uygulanmasından kaynaklanan ceza koşulunun, Kanunun 88. maddesi çerçevesinde değerlendirilmek suretiyle diğer alacaklar kapsamında kabul edildiği anlaşılmakta ise de, primlerin ödenmesine ilişkin esasları düzenleyen 88. maddenin uyuşmazlık konusu olayda uygulanma olanağı bulunmamaktadır. Aksi düşüncenin kabulü halinde, SHS’lere yapılan yersiz ödemeler ile sözleşmenin uygulanmasından kaynaklanan ceza koşuluyla ilgili olarak, 6183 sayılı Kanunun 88. maddesinin 16. fıkrasında belirtilen 51., 102. ve 106. maddeleri dışındaki maddeleri uygulanabilecek, örneğin 6183 sayılı Kanunun 55. maddesine göre ödeme emri düzenlenebilecektir. Anılan madde bir bütün olarak incelendiğinde, davalı idarenin amme alacağı niteliğinde olup, 6183 sayılı Kanun hükümleri çerçevesinde tahsili mümkün olan alacaklarla ilgili olduğu anlaşılmaktadır. Nitekim, bu maddenin uygulanmasına ilişkin olarak çıkarılan Yönetmelikte de diğer alacakların tanımı yapılmıştır.
Öte yandan, iptali istenilen sözleşme hükmü incelendiğinde, SHS’lere yapılan yersiz ödemeler ile sözleşmenin uygulanmasından kaynaklanan ceza koşuluyla ilgili olarak 6183 sayılı Kanunun 51. maddesinin uygulanacağının ifade edilmediği, sadece faiz oranının 51. maddeye göre hesaplanacağının belirtildiği görülmekte olup, dava konusu düzenlemede dayanağı 5510 sayılı Kanuna ve Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmelerinin/ Protokollerinin Hazırlanması ve Akdedilmesine İlişkin Yönetmelik hükümlerine aykırılık bulunmadığı sonucuna varılmıştır.
Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmesinin 11.4 maddesinin iptali ve yürütmesinin durdurulması istemine ilişkin olarak;
Dava konusu düzenleme,”11.4. SHS’nin, sözleşmenin uygulanmasından kaynaklanan ceza koşulunun tahsilinde Kurumda hak edişinin bulunması halinde 15 günlük itiraz süresi beklenmeksizin hak edişine mahsuben kesinti yapılır.” şeklindedir.
Sözleşmenin 11 inci maddesi ile ödeme şartları ve zamanı; 14 üncü maddesinde ise ceza koşulu ve fesih işlemlerine ilişkin genel esaslar düzenlenmiştir. Sözleşmenin 14.2 maddesinde; “Süresi içerisinde savunma verilmemesi veya verilen savunmanın değerlendirilmesi sonucunda ceza koşulu ve/veya fesih uygulanmasına karar verilmesini müteakip SHS’ye gerekli tebliğ yapılır. SHS, feshin tebliğ tarihinden itibaren 15 (onbeş) gün içinde Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne, ceza koşulunun tebliğ tarihinden itibaren aynı süre içerisinde sözleşmenin yürütümünü yapan Kurum ilgili birimine itiraz edebilir. İtirazlar feshin ve ceza koşulunun uygulanmasını durdurur. Bütün itirazlar, mücbir sebepler dışında 20 (yirmi) gün içinde Kurumca oluşturulacak komisyon marifetiyle karara bağlanır. Konu ile ilgili olarak mahkemeye başvurulmuş olması, ceza koşulunun takip ve tahsili ile feshin uygulanmasını durdurmaz.” yönünde düzenleme yer almaktadır.
Sözleşmenin 14.2. maddesine göre 15 günlük süre içinde itiraz edilmesi halinde cezai şart ve fesih işlemlerinin uygulanmasının duracağı açıkça belirtilmekte iken, iptali istenen 11.4. maddede ise bu süre beklenmeden cezai şarta bağlı alacağın hak edişten kesinti yoluyla tahsil edileceği düzenlenmektedir.
Hukuki güvenlik ile belirlilik ilkeleri, hukuk devletinin önkoşullarındandır. Kişilerin hukuki güvenliğini sağlamayı amaçlayan hukuki güvenlik ilkesi, hukuk normlarının öngörülebilir olmasını, bireylerin tüm eylem ve işlemlerinde devlete güven duyabilmesini, devletin de yasal düzenlemelerinde bu güven duygusunu zedeleyici yöntemlerden kaçınmasını gerekli kılar. Belirlilik ilkesi ise yasal düzenlemelerin hem kişiler hem de idare yönünden herhangi bir duraksamaya ve kuşkuya yer vermeyecek şekilde açık, net, anlaşılır ve uygulanabilir olmasını, ayrıca kamu otoritelerinin keyfi uygulamalarına karşı koruyucu önlem içermesini ifade etmektedir. Bu bakımdan, düzenleyici işlem metinlerinin, bireylerin, gerektiğinde hukuki yardım almak suretiyle, hangi somut eylem ve olguya hangi hukuksal yaptırımın veya sonucun bağlandığını belli bir açıklık ve kesinlikte öngörebilmelerine imkân verecek düzeyde kaleme alınmış olması ve buna bağlı olarak, uygulanması öncesinde muhtemel etki ve sonuçlarının yeterli derecede öngörülebilir olması gereklidir.
Dava konusu düzenleme ise kendi maddeleri içinde çeliştiği gibi, sözleşmeye muhatap olanların, haklarında hangi kuralın uygulanabileceğini şüpheye yer bırakmayacak şekilde düzenlemekten de uzaktır. Sözleşmenin 14.2. maddesi ile ceza koşulunun uygulanması halinde, sözleşmenin tarafınca yapılan itirazın ceza koşulunun uygulanmasını durduracağı açıkça düzenlendiği halde, 11.4. maddesinde; itiraz sürecinin sonucu beklenmeksizin ceza koşulunun tahsil edilmesi yönünde düzenleme yapılması hukuki güvenlik ve belirlilik ilkesine aykırı niteliktedir.
Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmesinin 11.8. maddesine ilişkin olarak;
Sözleşmenin iptali istenilen 11.8 maddesinde, “SHS’nin, acil serviste sunduğu (yeşil alan hariç) sağlık hizmetlerine ilişkin MEDULA üzerinden Kuruma iletilen tahakkuk tutarı, aynı fatura döneminde Kuruma MEDULA üzerinden iletilen toplam tahakkuk tutarının (acil dahil) mücbir sebepler hariç olmak üzere %20’sini geçemez. Geçen tutar ödenmez.” ifadesine yer verilmiştir.
Davacı tarafından, 5510 sayılı Kanunun 63. ve 72. maddeleri ile 2008/13 sayılı acil hizmetlere ilişkin genelge ve Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliğinde, acil sağlık hizmeti sunumunda parasal herhangi bir kaygı olmaksızın hertürlü müdahalenin yapılmasının zorunlu tutulmasına, acilde yapılan işlem bedellerinin Kurumca karşılanması esası kabul edilerek özel sağlık hizmeti sunucularınca ilave ücret alınmasının yasaklanmasına rağmen bir alt normda yer alan dava konusu sözleşme ile böyle bir sınırlandırma getirilemesinin hukuka aykırı olduğu, ayrıca son zamanlarda artan terör olayları nedeni ile doktorların terör sorunu yaşanan illere gitmek istememesi ve artan mülteciler nedeni ile devlet hastanelerin tıkanma noktlasına geldiği, bu nedenle, hastaların özel sağlık hizmeti sunucularına acilden doğum vs. için başvurduğu, bu durumun sosyal bir sorun olduğu ve bu durum önlenmedikçe acilden yapılacak ödemelerin %20 ile sınırlandırmanın hakkaniye uygun olmayacağı ileri sürülmüştür.
Davalı idare tarafından, düzenleme ile acil vaka olmadığı halde katkı payından kaçınmak için sağlık kuruluşlarının, hastaları acil vaka olarak kaydetme yoluna gittikleri ve bu nedenle kamu zararına neden olunduğu, düzenleme ile suistimalleri önlemek adına Türkiye acil ortalaması dikkate alınarak belirleme yapıldığı, Kuruma fatura gönderen tesislerden tahakkuk tutarının %100’üne yakınını acil olarak gönderen tesisler bulunduğu, Türkiye genelinde acil girişleri genel olarak %20’nin altında iken davacı Derneğe üye sağlık tesislerinde bu oranın %20’nin üzerinde gerçekleştiği, acil olmayan vakaların acil olarak gösterilmesinin, katkı payını ortadan kaldırdığı, düzenlemenin hukuka uygun olduğu savunulmaktadır.
Anayasanın 65. maddesinde ise, devletin sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, ekonomik istikrarın korunmasını gözeterek mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği öngörülmüştür. Böylece, Anayasa’nın 56. maddesiyle bireylere tanınan “hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürme hakkı”nın sağlanması için gerçekleştirilecek düzenlemeler bakımından Devlet görevlendirilmekte, 65. madde ile de bu göreve ekonomik nedenlerle kimi sınırlamalar getirilmektedir. Ancak, 56. madde ile tanınan hak, Anayasa’nın 17. maddesinde düzenlenen “yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma hakları” ile bağlantılı olup; Devletin, ekonomik ve sosyal alandaki görevlerini yerine getirirken yapacağı düzenlemelerde yaşama hakkını ortadan kaldıran, tehlikeye düşüren ya da kısıtlayan kurallar getiremeyeceği tartışmasızdır.
5510 sayılı Kanunun 1. maddesine göre bu Kanunun amacı, sosyal sigortalar ile genel sağlık sigortası bakımından kişileri güvence altına almak; bu sigortalardan yararlanacak kişileri ve sağlanacak hakları, bu haklardan yararlanma şartları ile finansman ve karşılanma yöntemlerini belirlemek; sosyal sigortaların ve genel sağlık sigortasının işleyişi ile ilgili usûl ve esasları düzenlemektir.
5510 sayılı Kanunun “Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi” başlıklı 63. maddesinde, Kurum tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile bu hizmetlerin süresine dair usül ve esaslara yer verilmiş, son fıkrasında da, Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsayacağı, Kurumun, bu amaçla komisyonlar kurabileceği, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabileceği, Komisyonların çalışma usul ve esaslarının Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirleneceği hükme bağlanmıştır.
Kanunun “Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri” başlıklı 64. maddesinde, finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri, sayma yoluyla belirlenerek, maddede sayılan sağlık hizmetlerine ilişkin bedellerin karşılanmayacağı düzenlenmiştir.
Kanunun “Katılım payı alınması” başlıklı 68. maddesinde, Kurumun maddede sayılan sağlık hizmetlerinden dolayı ilgili kişilerden katılım payı alacağı düzenlenmiş, 7. fıkrasında ise, katılım paylarını, gelir veya aylık alan kişilerin gelir veya aylıklarından, çalışanların ücret veya maaşlarından mahsup edilmek suretiyle veya eczaneler ile diğer kurum ve kuruluşlar aracılığı ile tahsile ve katılım paylarının ödenme usulünü belirlemeye Kurumun yetkili olduğu, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına, tahsil ettikleri katılım payı düşüldükten sonra kalan tutarın ödeneceği hükmü yer almıştır.
Kanunun “Sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesi” başlıklı 72. maddesinde ise, 65. madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun yetkili olduğu, Komisyonun, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabileceği, 63. madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkili olduğu belirtilmiştir.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun “Finansmanı Sağlanacak Sağlık Hizmetleri ve Süresi” başlıklı 63. maddesinde (b) fıkrasında, “acil hizmetler” finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri arasında sayılmıştır. Aynı Yasanın “Sağlık Hizmetlerinin Sağlanma Yöntemi ve Sağlık Giderlerinin Ödenmesi” başlıklı 73. maddesinde ise, acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından, kişilerce satın alınan sağlık hizmeti bedellerinin Kurumca ödenmeyeceği, sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedelinin, 72. madde gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedeller esas alınarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere fatura karşılığı ödeneceği öngörülmüştür.
Aynı Kanunun “Kimlik tespiti ve acil haller” başlıklı 71. maddesinin son fıkrasındaki düzenleme uyarınca Sosyal Güvenlik Kurumuna verilen yetki çerçevesinde düzenlenmiş olan Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğinin 42. maddesinde “Acil hâller”in; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbî müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbî müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli hâlinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlar olduğu, bu nedenle sağlanan sağlık hizmetlerinin acil sağlık hizmeti olarak kabul edileceği kurala bağlanmıştır.
11/05/2000 günlü, 24046 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliğin 4. maddesinde acil sağlık hizmetleri; acil hastalık ve yaralanma hallerinde, konusunda özel eğitim almış ekipler tarafından, tıbbi araç ve gereç desteği ile olay yerinde, nakil sırasında, sağlık kurum ve kuruluşlarında sunulan tüm sağlık hizmetleri olarak tanımlanmış olup 15. maddesinde de, acil servislerin malzeme, personel, hizmet kıstasları, fizikî şartları ve diğer hususların Bakanlıkça belirleneceği düzenlenmiştir. Bu madde hükmü doğrultusunda 16/10/2009 günlü, 27378 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğin “Tanımlar” başlıklı 4. maddesinde acil sağlık hizmetleri, ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri beklenmeyen durumlarda oluşan sağlık sorunlarında sakatlık ya da ölümden korunması amacıyla hastanın, acil serviste görevli sağlık personeli tarafından tıbbi araç ve gereç desteği ile değerlendirilmesi ve tanısının konulması, tıbbi müdahale ve tedavinin yapılması için yataklı sağlık tesislerinde sunulan hizmet şeklinde tanımlanmıştır. Aynı maddede renk kodlaması ise, acil servislerde triyaj işlemi sırasında acil hastaların öncelik sırasının belirlenmesi amacıyla kırmızı, sarı ve yeşil renk şeklinde uygulanan kodlama şeklinde tanımlanmıştır. Aynı Tebliğin Ek/7 maddesinde “Yeşil alan” kavramı “Ayaktan başvuran, genel durumu itibariyle stabil olan ve ayaktan tedavisi sağlanabilecek basit sağlık sorunları bulunan hastalar (Yüksek risk taşımayan ve hafif derecedeki her türlü ağrı, aktif yakınması olmayan düşük riskli hastalık öyküsü, genel durumu ve hayati bulguları stabil olan hastada her türlü basit belirti, basit yaralar-küçük sıyrıklar, dikiş gerektirmeyen basit kesiler, kronik belirtileri olan ve genel durumu iyi olan davranışsal ve psikolojik bozukluklar) şeklinde tanımlanmıştır.
24/03/2013 günlü, 28597 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğin 1.7 maddesinde “Acil hal”; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlar olarak tanımlanmış, bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri de acil sağlık hizmeti olarak kabul edilmiştir. Aynı Tebliğin 2.3 maddesinde, acil sağlık hizmeti vermekle yükümlü sağlık hizmeti sunucularının acil servis hizmetlerini Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ile konuya ilişkin Başbakanlık tarafından yayımlanan Başbakanlık genelgeleri ve Kurum mevzuatı doğrultusunda yürütecekleri, acil servise müracaat eden ve muayeneleri sonucunda acil olmadığı tespit edilen kişilerin tedavi giderlerinin, SUT eki EK-2/B Listesinde 520.021 kodlu “Yeşil alan muayenesi” adı altında yer alan işlem bedeli üzerinden Kurumca karşılanacağı, muayene sonucunda acil olduğu tespit edilenler için ise SUT’un 2.2.1.B-2 maddesinin birinci ve ikinci fıkralarındaki ilgili hükümlerin uygulanacağı, ancak sağlık hizmeti sunucularınca acil servislerde verilen ve Kuruma acil sağlık hizmeti olarak faturalandırılan hizmetlerin Kurumun inceleme birimlerince yeşil alan muayenesi olarak değerlendirilmesi halinde verilen sağlık hizmetlerinin bedellerinin karşılanmayacağı düzenlenmiştir.
Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğünün 27/01/2012 günlü, 3931 sayılı “Acil Sağlık Hizmetlerinde Yeşil Alan Uygulaması” konulu Genelgesinde, “Yeşil alan muayenesi “ ibaresinden:
1) Her ne boyutta olursa olsun travma vakaları,
2) Acil servis başvuruları sonrası hastaneye yatışı yapılan vakalar,
3) Tıbbi müdahale uygulanan vakalar,
4) Müşahede altına alınan vakalar,
5) Başka bir sağlık hizmet sunucusuna sevk edilen ya da başka bir sağlık hizmet sunucusundan sevkli gelen vakalar istisna tutulmuş ve Kurumca hizmet bedelinin karşılanacağı düzenlenmiştir.
Sağlık Uygulama Tebliğinin, “Katılım payı alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve kişiler” başlıklı 1.8.5 maddesinin 5. fıkrasında; “Acil servislerde verilen ve SUT eki “Hizmet Başı İşlem Puan Listesi”nde (EK-2/B) yer alan 520.021 kodlu “Yeşil alan muayenesi” adı altında Kuruma fatura edilebilen sağlık hizmetleri hariç olmak üzere acil servislerde verilen sağlık hizmetleri, bedeli Kurumca karşılanmayan ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayeneleri, Sağlık Bakanlığı tarafından sözleşme yapılmış, görevlendirilmiş veya yetkilendirilmiş aile hekimi muayeneleri ile SUT’un 1.4.3 maddesinde belirtilen sağlık kurumları/kuruluşları tarafından sunulan sağlık hizmetlerinde SUT’un 1.8.1 maddesinde tanımlanan katılım payı alınmaz.” düzenlemesi yer almaktadır.
Tüm bu yasal düzenlemeler ile acil halin tanım ve kapsamının objektif olarak belirlendiği, acil olan vakaların, ister özel isterse kamu sağlık tesislerinden yararlanmasına ilişkin kuralların açık ve net olarak belirlendiği, acil kapsamındaki kişilerin sağlık hizmetine erişiminin kısıtlanmadığı, acil vakaların katılım payından muaf tutulduğu, sağlık hizmet sunucularının ise paket fiyat kapsamından değil hizmet başına maliyet yöntemiyle faturalandırma ile acil vakalara yapılan tüm tıbbi işlemlerin faturalandırılmasının sağlandığı görülmektedir.
Anayasa’da sosyal bir hak olarak düzenlenen sağlık hakkı, toplumun ve bireylerin sağlık yönünden güvenliğinin sağlanmasını ifade eder. Bu niteliğinden ötürü sağlık hakkı, günümüzde sosyal devlet ilkesinin bir unsuru olarak kabul edilmektedir. Sosyal devlet, bütün vatandaşlarını hastalıklar dahil çeşitli risklere karşı korumak ve bu amaç için gerekli düzenlemeleri yapmakla yükümlüdür. Sağlık hizmetinin yerine getirilmesinde, bu hizmetin özelliği ve insan yaşamının önemi nedeniyle, hizmetin kalitesi ön planda yer alır. Bu nedenle, salt sağlık harcamalarında tasarruf sağlamak, sağlık kurum ve kuruluşlarına yapılan ödemeler noktasında ortaya çıkan denetim noksanlığını gidermek amacıyla yapılan düzenlemelerin, sağlık hizmetinin tıp biliminin öngördüğü biçimde yerine getirilmesini engelleyecek nitelikte olmaması gerekir. Öte yandan, hastalıkların geçmişte olduğu gibi, günümüzde de bireyleri ve toplumları tehdit eden risklerin en önemlilerinden biri olduğu dikkate alındığında, sağlık hakkının kullanılmasına engel teşkil edecek düzenlemelerin hukuka uygun olduğundan söz etmek mümkün değildir.
Bu nedenle sağlık hizmetinin yerine getirilmesiyle ilgili olarak yapılacak düzenlemelerin, Anayasa’da belirlenen temel ilkelere uygun olması zorunludur. Dolayısıyla Anayasa’nın 65. maddesinde Devletin, Anayasa ile belirlenen görevlerini mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği yolundaki hükmün, en önemli sosyal haklardan biri olan ve doğrudan insan yaşamını ilgilendiren sağlık hakkına ulaşılmasına ve bu haktan en iyi biçimde yararlanılmasına engel oluşturacak biçimde yorumlanmasının, sağlık hakkının özünün zedelenmesine yol açabilecek uygulamalara neden olabileceği izahtan varestedir.
Belirtilen mevzuat ile açıklamalar göz önünde bulundurulduğunda, dava konusu düzenlemenin, katkı payı ödenmemesini sağlamak adına acil hâl olmadığı halde acil servisten giriş yapılarak gerçekleştirilen tıbbi işlemleri engellemek için tesis edildiği, Türkiye acil ortalaması dikkate alınarak oran belirlendiği ve mücbir sebeplerin kapsam dışında bırakıldığı görülmektedir. Dava konusu düzenlemenin, geri ödeme sisteminde yaşanan suistimalleri önlemek adına dayanağı yasal mevzuata uygun olarak, kişilerin sağlık hakkına erişimini engellemeyecek şekilde, objektif kriterler esas alınarak tesis edildiği, bu haliyle dava konusu Sözleşme maddesinde hukuka aykırılık bulunmadığı anlaşılmaktadır.
Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmesinin 12.15., 12.16., 12.17. ve 12.19. maddelerine ilişkin olarak;
Sözleşmenin “Ceza koşulları” başlıklı 12. maddesinde, sözleşmenin ilgili maddelerinde belirtilen hükümlere aykırı davranıldığının tespit edilmesi halinde uygulanacak ceza koşulları düzenlenmektedir.
Davacı tarafından, 5510 sayılı Kanunun 103. maddesi ile 96. maddesinde sözleşmeye bağlı olarak ceza verileceğine ilişkin bir hüküm bulunmamasına rağmen Kanun maddeleri aşılarak sözleşme ile cezai işlem uygulanmaya çalışıldığı, oysa bu durumun, Anayasanın 35 maddesinde belirtilen mülkiyet hakkına ve 38. maddesinde belirtilen, “Ceza ve ceza yerine geçen güvenlik tedbirleri ancak kanunla konulur.” hükmüne aykırı olduğu ileri sürülmektedir.
İdarenin, bir yargı kararına gerek olmaksızın yasaların açıkça verdiği yetkiye dayanarak, idare hukuku’na özgü yöntemlerle, doğrudan doğruya bir işlemi ile uyguladığı idari tedbirlere ve cezalara idari yaptırım denmektedir. Devletin egemenlik hakkına dayanarak uyguladığı idari yaptırımların amacı, kamu düzenini sağlamak ve idari faaliyetlerin etkinliğini gerçekleştirmektir.
Kabahatler Kanunu’nun 2. maddesinde “Kabahat” deyiminden Kanun’nun, karşılığında idari yaptırım uygulanmasını öngördüğü haksızlık anlaşılır. Yine Kanunun 16. maddesinde Kabahatler karşılığında uygulanacak olan idari yaptırımların türlerini idari para cezası ve diğer idari tedbirler olduğu ifade edilmiştir.
6098 sayılı Türk Borçlar Kanunununun “ceza koşulu” başlığı altında düzenlenen 179. maddesinde, “Bir sözleşmenin hiç veya gereği gibi ifa edilmemesi durumu için bir ceza kararlaştırılmışsa, aksi anlaşılmadıkça alacaklı, ya borcun ya da cezanın ifasını isteyebilir.” ifadesi yer almaktadır. Buna göre, asıl borca dair olarak yapılan ek bir anlaşma olan ceza koşulunda borçlu, borcunu hiç veya gereği gibi ifa etmemiş olması halinde alacaklıya karşı teminat niteliğinde bir edimi yerine getireceği taahhüdünde bulunmaktadır. Ceza koşulunun amacı, tarafların sözleşmede öngörülen edimin yerine getirmelerini sağlamaktır.
Bu itibarla her ne kadar ceza koşulu ve idari yaptırım, doğurduğu sonuçlar yönünden benzer gözüküyor olsa da amaçları ve nitelikleri birbirinden farklıdır.
5510 sayılı Kanunun 73. maddesinin 1. fıkrasında, sağlık hizmetlerinin, SGK ile yurt içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler yoluyla veya bu Yasa hükümlerine uygun olarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi yoluyla sağlanması yöntemi benimsenmiş, yine 103. maddesinde, yapılan incelemenin sonucuna göre, SGK’na, genel hükümlere göre takibe girişilmesini gerektiren fiilleri işleyen veya sağlık hizmeti satın alınmasına ilişkin sözleşmelerde belirtilen hükümlere aykırı davrandığı tespit edilen sağlık hizmeti sunucularının sözleşmelerini feshedilebilme ve belirleyeceği süreyle sözleşme yasağı getirme yetkisi verilmiştir.

Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmeti Sunucularında Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmesinde öngörülen yükümlülüklerin yerine getirilmemesi halinde uygulanacak olan cezaların idari yaptırım niteliğine haiz olmaması nedeniyle yasayla düzenlemesi kuralının uygulanmasına gerek olmadığı, ceza koşulunu gerektirir fiil ve hallerin açıkça belirlendiği, ceza miktarlarının fiillerin ağırlığına göre kademelendirildiği görülmekle, Kurumun sözleşme hükümlerine uyulması ve uygulamada birliğin sağlanarak hasta mağduriyetinin önlenmesi amacıyla ceza koşulları belirlemesinde hukuka aykırılık görülmemiştir.
Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmesinin 17. maddesine ilişkin olarak;
Sözleşmenin 17. maddesi, “Bu sözleşmenin uygulanmasından doğan uyuşmazlıklarda, ANKARA ili mahkeme ve icra daireleri yetkilidir” şeklinde düzenlenmiştir.
Davacı tarafından söz konusu düzenlemenin Anayasanın 141. maddesinde yer alan davaların en az giderle ve mümkün olan süratle sonuçlandırılması, yargının görevidir hükmüne aykırı olduğunu, davaların makul sürede sonuçlanmasını engelleyecek düzenlemenin iptali gerektiği ileri sürülmektedir.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 73. maddesinin birinci fıkrasında, “Bu kanuna göre sağlık hizmetleri, kurum ile yurt içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler yoluyla ve/veya bu Kanun hükümlerine uygun olarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi suretiyle sağlanır.” hükmüne yer verilmiştir.
Uyuşmazlığın çözümü açısından davalı idare ile sağlık hizmet sunucuları (SHS) arasında akdedilen hizmet alımı sözleşmesinin hukuki niteliği önem arzetmektedir. Gözler’e göre; bazı durumlarda sözleşmenin içeriği idare tarafından önceden tamamıyla veya tamamına yakın bir kısmıyla belirlenmiş olması durumunda, sözleşmenin karşı tarafının koşulların belirlenmesinde herhangi bir katkısı bulunmamaktadır. Bu nitelikteki sözleşmelere “iltihaki sözleşmeler” veya “katılma sözleşmeleri denilmektedir. Davacı tarafından Kurum ile akdedilen hizmet sunumu sözleşmesinin, özel hukuk sözleşmesi ve tarafların eşitliğine dayalı olduğu ileri sürülse de; sunulan sağlık hizmetinin büyük oranda tek alıcısı konumunda olan Kurum ile SHS’ler arasında imzalanan sözleşmelerde tarafların eşitliği söz konusu değildir. Sözleşmeler ve eklerinin Kurum tarafından hazırlandığı ve imzacı taraf ile eşitler arası bir müzakere süreci olmadan akdedildiği dikkate alındığında, SHS’ler ile imzalanan hizmet sunumu sözleşmeleri, “iltihaki sözleşme” niteliğindedir.
Uyuşmazlık Mahkemesinin 08.04.2013 tarihli ve E:2012/162, K:2012/473 sayılı kararında da belirtildiği üzere Sosyal Güvenlik Kurumu ile sağlık hizmet sunucuları arasında imzalanan sözleşmeler özel hukuk sözleşmeleridir. Sözleşmenin, taraflara karşılıklı olarak çeşitli hak ve yükümlülükler getirdiği, tarafların serbest iradelerine dayandığı, ticari nitelikli olduğu, Kamu Hukukunun ve dolayısıyla kamu gücünün bu sözleşmede yerinin bulunmadığı; Protokolde, tarafların karşılıklı fesih yetkilerinin bulunduğu görülmektedir.
Bu durum karşısında, sözleşme kamu hukuku ağırlıklı değil, tarafların serbest iradesi ile oluşmaktadır. İdarenin sözleşmedeki fesih ve diğer yetkilerinin karşı taraftan fazla bulunması, bu sözleşmenin özel sözleşme niteliğini etkilemediği gibi; kamu hizmetine ilişkin bulunsa da idarenin üstün yetkilerle donatıldığı sonucunu doğurmamaktadır. Taraflar arasındaki sözleşmenin/protokolün uygulanmasından doğacak uyuşmazlıkların çözüm yerine ilişkin olarak Ankara ili mahkemelerinin belirlenmesinin sözleşme serbestiyeti kapsamında olduğu, düzenlemenin hukuka aykırı olmadığı anlaşılmaktadır.
Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliğinin 44. maddesinin 2. Fıkrasında yer alan “Kurum ayrıca bu fiilleri işleyen sağlık hizmeti sunucularına sözleşme hükümleri doğrultusunda cezai yaptırım uygulayabilir.” ibaresine ilişkin olarak;
5510 sayılı Kanunun “İdarî yaptırımlar ve fesih” başlıklı 103. maddesinde, Kurumca yapılan inceleme neticesinde, sağlık hizmeti sunulmadığı halde sağlık hizmetini fatura ettiği, faturayı veya faturaya dayanak oluşturan belgeleri, gerçeğe aykırı olarak düzenlediği, 64 üncü madde gereğince kapsam dışı tutulan sağlık hizmetlerini, kapsam içinde olan sağlık hizmetleri gibi gösterdiği, sağlık hizmetlerine hak kazanmayan kişilere, sağlık hizmeti sunarak Kuruma fatura ettiği veya 73 üncü madde gereğince belirlenen tavanın üzerinde ilave ücret aldığı tespit edilen sağlık hizmeti sunucuları hakkında genel hükümlere göre takip yapılacağı, Bu fiiller nedeniyle Kurumun yersiz ödediği tutar 96 ncı maddeye göre geri alınır. Ayrıca bu fiilleri işleyen veya sağlık hizmeti satınalınmasına ilişkin sözleşmelerde belirtilen hükümlere aykırı davrandığı tespit edilen sağlık hizmeti sunucularının Kurum ile yaptıkları sözleşmeleri feshedilebileceği ve Kurumca belirlenecek süre içinde tekrar sözleşme yapılmayacağı, devamında müfettişlerce yapılan inceleme kapsamında ödemelerin durdurulacağı ve Kurum tarafından sözleşmesi feshedilmiş sağlık hizmeti sunucusuyla feshe neden olan fiillere bağlı olarak oluşan Kurum alacakları tahsil edilmeden ve fesih süresi tamamlanmadan yeni bir sözleşme yapılmayacağı söz konusu sağlık hizmeti sunucusunun devri hâlinde ise feshe neden olan Kurum alacakları tahsil edilmeden ve en az bir yıllık fesih süresi geçmeden devralan sağlık hizmeti sunucusu ile sözleşme yapılmayacağı, Sözleşme yapılmayan veya sözleşmesi feshedilen sağlık hizmeti sunucusunun muayene ve işlemlere ilişkin fatura bedelleri ödenmeyeceği düzenlenmiştir.
Buna göre maddede sözleşme fesh etme, yeni bir sözleşme yapmama yada ödemeleri durdurma dışında başkaca bir yaptırım öngörülmemiştir.
Bu kanuna dayanılarak çıkarılan Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliğinin 1. maddesinde Yönetmeliğin amacının, 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun genel sağlık sigortası uygulamalarına ilişkin usul ve esaslarını düzenlemek olduğu, “Kapsam” başlıklı 2. maddesinde, genel sağlık sigortasından yararlandırılacak kişileri, işverenleri, sağlık hizmeti sunucularını, gerçek kişileri, her türlü kamu ve özel hukuk tüzel kişileri ile bunların tüzel kişiliği olmayan şubelerini kapsadığı, “Sağlık hizmeti sunucularına uygulanacak idarî yaptırımlar ve fesih” başlıklı 43. maddesinde, Kurumca yapılan inceleme neticesinde maddede belirtilen hususların tespiti halinde sözleşmenin fesh edileceği hükme bağlanmıştır.
Yönetmeliği 44. maddesinin 2. fıkrası ise “Diğer yaptırımlar” başlığını taşımakta ve Kurumun, sağlık hizmeti alan genel sağlık sigortalısından veya bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerden, sağlık hizmetinin gerçekten alınıp alınmadığını tespit amacıyla kontrol muayenesi ve tetkik yaptırılmasını talep edebileceği , davaya konu, 2. fıkrada ise, “Genel sağlık sigortası ve sözleşme hükümlerine aykırı uygulama nedeniyle Kurumun zarara uğramasına sebebiyet veren sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularından uğranılan zarar geri alınır. Kurum ayrıca bu fiilleri işleyen sağlık hizmeti sunucularına sözleşme hükümleri doğrultusunda cezai yaptırım uygulayabilir.” ifadesi yer almaktadır.
Davacı tarafından, iptali istenen “Kurum ayrıca bu fiilleri işleyen sağlık hizmeti sunucularına sözleşme hükümleri doğrultusunda cezai yaptırım uygulayabilir.” ifadesiyle 5510 sayılı Kanunda yer almayan idari yaptırımın Yönetmelik hükmüyle sözleşmeyle tanzimine imkan tanındığı, bu şekilde alt normun üst norma aykırı olamayacağı kuralının aşıldığı ileri sürülmektedir.
Her ne kadar iptali istenen “Kurum ayrıca bu fiilleri işleyen sağlık hizmeti sunucularına sözleşme hükümleri doğrultusunda cezai yaptırım uygulayabilir.” şeklindeki ibarede, “cezai yaptırım” ifadesi kullanılmış ise de, gerek sözleşmelerin niteliğinden, gerekse iptali istenen maddede bu cezai yaptırımın ancak sözleşme hükümleri doğrultusunda uygulanabileceği ifadesine yer verilmesinden, cezai yaptırımdan kastın, “ceza koşulu” olduğu kuşkusuzdur.
Nitekim, yukarıda aktarıldığı gibi, taraflarca yapılan bir sözleşmede, sözleşme hükümlerine aykırılık hali için öngörülen cezalandırmanın cezai koşul olarak nitelendirildiği ve bu koşulun, idari yaptırımlardan hem amaç hem de tesis edilme şekilleri açısından farklı nitelikte olduğu açıktır. Bu nedenle, idari yaptırımlar için aranan, kanunla açıkça düzenlenme ya da kapsam ve koşulları bakımından belirlenerek verilen yetkiye dayanılarak alt düzenlemelerle düzenlenme şeklinde özetlenecek olan koşulun ceza koşulu için aranması söz konusu değildir.
Bu itibarla, davaya konu Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliği 44. maddesinin 2. fıkrasında hukuka aykırılık bulunmamaktadır.

Açıklanan nedenlerle hukuka aykırı olduğu anlaşılan dava konusu Sözleşmenin 11.4. maddesinin İPTALİNE oybirliğiyle, dava konusu diğer düzenlemeler yönünden davanın REDDİNE oyçokluğuyla, aşağıda dökümü yapılan yargılama giderlerinin … TL’lik kısmının davacı üzerinde bırakılmasına, … TL’lik kısmının davalı idareden alınarak davacıya verilmesine, Avukatlık Asgari Ücret Tarifesi uyarınca belirlenen … TL vekalet ücretinin davacıdan alınarak davalı idareye verilmesine, artan posta ücretinin istemi halinde davacıya iadesine, bu kararın tebliğ tarihinden itibaren 30 (otuz) gün içerisinde Danıştay İdari Dava Daireleri Kuruluna temyiz yolu açık olmak üzere, 06/06/2018 tarihinde karar verildi.

Yargılama Giderleri
Yargı Harçları : …TL
Posta Gideri : … TL
Toplam Gider : … TL

KARŞI OY :
Dava konusu Sözleşmenin 11. maddesi “Ödeme şartları ve zamanı” başlıklı olup iptali istenilen 11.8 maddesinde, “SHS’nin, acil serviste sunduğu (yeşil alan hariç) sağlık hizmetlerine ilişkin MEDULA üzerinden Kuruma iletilen tahakkuk tutarı, aynı fatura döneminde Kuruma MEDULA üzerinden iletilen toplam tahakkuk tutarının (acil dahil) mücbir sebepler hariç olmak üzere %20’sini geçemez. Geçen tutar ödenmez.” şeklindedir.
Davacı tarafından, 5510 sayılı Kanunun 63. ve 72. maddeleri ile 2008/13 sayılı acil hizmetlere ilişkin genelge ve Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliğinde, acil sağlık hizmeti sunumunda parasal herhangi bir kaygı olmaksızın hertürlü müdahalenin yapılmasının zorunlu tutulmasına, acilde yapılan işlem bedellerinin Kurumca karşılanması esası kabul edilerek özel sağlık hizmeti sunucularınca ilave ücret alınmasının yasaklanmasına rağmen bir alt normda yer alan dava konusu sözleşme ile böyle bir sınırlandırma getirilemesinin hukuka aykırı olduğu, ayrıca son zamanlarda artan terör olayları nedeni ile doktorların terör sorunu yaşanan illere gitmek istememesi ve artan mülteciler nedeni ile devlet hastanelerin tıkanma noktlasına geldiği, bu nedenle, hastaların özel sağlık hizmeti sunucularına acilden doğum vs. için başvurduğu, bu durumun sosyal bir sorun olduğu ve bu durum önlenmedikçe acilden yapılacak ödemelerin %20 ile sınırlandırmanın hakkaniye uygun olmayacağı ileri sürülmüştür.
5510 sayılı Kanunun 63. maddesinde, acil sağlık hizmetleri finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri arasında sayılmıştır. Kanunun 72. Maddesinde, “Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedeli, 72 nci madde gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedeller esas alınarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere fatura karşılığı ödenir. Sözleşmeli ve sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları, acil hallerde, sözleşmeli sağlık hizmetleri sunucuları ise Kurumun belirlediği sağlık hizmetleri için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden veya Kurumdan herhangi bir ilave ücret talep edemez.” hükmü yer almaktadır.

2008/13 sayılı Acil Hizmetlere İlişkin Genelgede, Anayasa, 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun, 2219 sayılı Hususi Hastaneler Kanunu, ilgili personel kanunları, Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi, Sağlık Bakanlığınca yürürlüğe konulan Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği ve diğer ilgili mevzuat hükümlerine göre, özel veya kamu ayrımı yapılmaksızın tüm sağlık kuruluşlarının acil durumlarda hastaya gereken tıbbi müdahaleleri yapmaları zorunlu olduğu, bu itibarla, üniversitelere ait araştırma hastaneleri dahil olmak üzere kamu ve özel tüm sağlık kurum ve kuruluşlarının, acil vakaların kabulü, gerektiğinde başka bir sağlık kurumuna nakli ve tedavi masraflarının karşılanması hususlarında genelge kurallarına titizlikle uymaları gerektiği belirtilerek bu kurallar arasında; acil sağlık hizmeti vermekle yükümlü bulunan sağlık kuruluşları, acil vakaları hastanın sağlık güvencesi olup olmadığına veya ödeme gücü bulunup bulunmadığına bakmaksızın kabul edecek ve gerekli tıbbi müdahaleyi kayıtsız-şartsız ve gecikmeksizin yapacağı ve acil olarak sağlık kuruluşuna müracaat eden hastaların acil tıbbi müdahale ve tedavileri yapılırken hiçbir surette tedavi masraflarının nasıl karşılanacağı sorgulanmayacağı, sunulan hizmet bedelinin tahsili ile ilgili işlemler acil müdahale sağlandıktan sonra yapılacağı ve acil vakalarda acil sağlık hizmetinden yararlananlardan sosyal güvencesi bulunan kişilerin hizmet bedeli ilgili sosyal güvenlik kurumundan tahsil edilecek ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 73 üncü maddesinin yedinci fıkrası gereğince hastadan ayrıca ücret farkı talep edilmeyeceği düzenlemesine yer verilmiştir.
Buna göre, acil vakalardaki sağlık hizmeti sunumunda, sağlık hizmet sunucularına, gerekli hertürlü müdahalenin yapılması yukarıda aktarılan mevzuatça zorunlu tutulmuşur.
Bununla birlikte, sunulacak hizmet bedelinin Kurumca güvence altına alınması ve hastalardan tahsili yoluna başvurulmasının önüne geçilmesi suretiyle parasal herhangi bir kaygı olmaksızın gerekli müdahalenin yapılması sağlanmaya çalışılmıştır.
Bu şekilde, yaşam hakkıyla ilintili olan acil vakalardaki sağlık hizmeti sunumu devletçe garanti altına alınarak, kişilerin ve toplumun refah, huzur ve mutluluğunu sağlamak; kişinin temel hak ve hürriyetlerini, sosyal hukuk devleti ve adalet ilkeleriyle bağdaşmayacak surette sınırlayan siyasal, ekonomik ve sosyal engelleri kaldırmaya, insanın maddî ve manevî varlığının gelişmesi için gerekli şartları hazırlamaya çalışmak şeklindeki devletin temel amaç ve görevleri yerinde getirilmektedir.
Davaya konu maddeyle sağlık hizmeti sunucularının, acil serviste sunduğu sağlık hizmetlerine ilişkin MEDULA üzerinden Kuruma iletilen tahakkuk tutarı, aynı fatura döneminde Kuruma MEDULA üzerinden iletilen toplam tahakkuk tutarının (acil dahil) mücbir sebepler hariç olmak üzere %20’sini geçemeyeceği öngörülmüştür.
Söz konusu %20 lik sınırlamanın, acil vakalarda parasal kaygı taşımadan gerekli her türlü müdahaleyi yapma sorumluluğu yüklenen sağlık hizmeti sunucularının mevzuatın öngördüğü güvenceden yoksun bırakılması sonucunu doğuracağı gibi mevzuatın öngördüğü şekilde acil hizmet sunumunun gerçekleştirilmesinde aksaklıklara neden olacağından hukuka uygunluğundan bahsedilmesi mümkün değildir.
Açıklanan nedenlerle, dava konusu Sözleşmenin 11.8. maddesinin iptaline karar verilmesi gerektiği oyuyla çoğunluk kararına katılmıyorum.