Danıştay 15. Daire Başkanlığı         2013/8367 E.  ,  2018/1190 K.
T.C.
D A N I Ş T A Y
ONBEŞİNCİ DAİRE
Esas No : 2013/8367
Karar No : 2018/1190

Davacı :
Vekili :
Davalılar : 1-
Vekili :
2-
Vekili :
Davanın Özeti : 24/03/2013 günlü, 28597 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliğinin 1.5.1. maddesinin 3. fıkrasının, 1.5.1.A-1 maddesinin 1. fıkrasındaki “Doğrudan veya” ibaresinin, 1.5.1.B-1 maddesinin (b) bendinin 6. fıkrasının, 1.5.2 maddesinin 1. fıkrasındaki “doğrudan veya” ibaresinin, 1.8 maddesinin, 1.8.1 maddesinin, 1.8.2 maddesinin, 1.8.3 maddesinin, 1.8.4 maddesinin, 1.9.1 maddesinin 1. fıkrasının ilk cümlesinin, 1.9.4 maddesinin, 2.2 maddesinin 6. fıkrasının ikinci cümlesinin, 2.2 maddesinin 8. fıkrasının, 2.2.1.A maddesinin 2. cümlesinin, 2.2.2.C maddesinin 1. fıkrasının ilk cümlesinin, 2.3 maddesinin 1. fıkrasının son cümlesinin, 2.3 maddesinin 3. fıkrasında yer alan “ve Kurumca kabul edilmesi” ibaresinin, 2.3 maddesinin 6. fıkrasının, 2.4.2.A maddesinin 2. fıkrasının, 4.1.1 maddesinin 2. fıkrasında yer alan ” Reçetelerde teşhis bilgilerinin yer alması zorunludur. SUT eki “Teşhis Kısaltmaları Listesi” nde (EK-4/Ç) yer alan kısaltmalar hariç teşhislerde kısaltma yapılmayacaktır.” ibaresinin, 4.1.3 maddesinin 2. fıkrasının, 4.1.4 maddesinin 04/05/2013 günlü, 28367 Resmi Gazete’de yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ ile değişik 5. fıkrasında yer alan “en fazla 1 kutu” ibaresinin, 4.2.38 maddesinin 2., 3. ve 4. fıkralarının, 6.2 maddesinin 1. fıkrasının, Tebliğin ekleri EK-4/A’nın, EK-4/B’nin, EK-4/C’nin, EK-4/D’nin tümünün, EK-4/E’ de yar alan “UH-P” ibaresinin, “K-AB(Pnömonide  KY, diğer endikasyonlarında, siprofloksasin, ofloksasin ve co-trimoksazole dirençli olduğunu gösteren kültür sonucuna göre kullanılır) ” ibaresinin, pantoprazol için “20 Mg. formlarının H. pylori endikasyonunda kullanılmaması ve diğer endikasyonlarında günde en fazla 2×1 dozda kullanılması” ibaresinin, üre içeren preperatlar için “Cilt hastalıkları uzmanı (Sadece ihtiyozis veya kseroderma veya kserosis kutis Endikasyonlarında ödenir)” ibaresinin ve H.Pylori eradikasyon tedavi paketi için “Yılda 14 günlük tedaviyi geçmeyecek şekilde iç hastalıkları ve genel cerrahi uzman hekimlerince reçetelenir.” ibaresinin iptali ve yürütmesinin durdurulması, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 68. maddesinin 2., 4. ve 7. fıkraları ile 73. maddesinin 2. fıkrasının ilk iki cümlesinin ve 7. fıkrasının iptali için Anayasa Mahkemesine başvurulması istemiyle açılmıştır.
Savunmaların Özeti : Dava konusu düzenlemelerin üst norma, hukuka, kamu yararı ve hizmet gereklerine uygun olduğu, davanın reddi gerektiği savunulmaktadır.
Düşüncesi : Sağlık Uygulama Tebliğinin; hukuka aykırı olduğu düşünülen 1.5.1. maddesinin 3. Fıkrasının, 2.2.1.A maddesinin 2. cümlesinin, 2.4.2.A maddesinin 2. fıkrasının, 4.1.4 maddesinin 04/05/2013 günlü, 28367 Resmi Gazete’de yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ ile değişik 5. fıkrasında yer alan “en fazla 1 kutu” ibaresinin, 4.2.38 maddesinin 4. fıkrasının, Resmi Gazete’de yayımlanmayan Tebliğin ekleri EK-4/A’nın, EK-4/B’nin, EK-4/C’nin, EK-4/D’nin iptali gerektiği, diğer dava konusu düzenlemerin reddi gerektiği düşünülmektedir.
Danıştay Savcısı :
Düşüncesi :Dava; Türk Tabipler Birliği Merkez Konseyi Başkanlığı tarafından, 24/03/2013 günlü, 28597 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliğinin 1.5.1. maddesinin 3. fıkrasının, 1.5.1.A-1 maddesinin 1. fıkrasındaki “Doğrudan veya” ibaresinin, 1.5.1.B-1 maddesinin (b) bendinin 6. fıkrasının, 1.5.2 maddesinin 1. fıkrasındaki “doğrudan veya” ibaresinin, 1.8 maddesinin, 1.8.1 maddesinin, 1.8.2 maddesinin, 1.8.3 maddesinin, 1.8.4 maddesinin, 1.9.1 maddesinin 1. fıkrasının ilk cümlesinin, 1.9.4 maddesinin, 2.2 maddesinin 6. fıkrasının ikinci cümlesinin, 2.2 maddesinin 8. fıkrasının, 2.2.1.A maddesinin 2. cümlesinin, 2.2.2.C maddesinin 1. fıkrasının ilk cümlesinin, 2.3 maddesinin 1. fıkrasının son cümlesinin, 2.3 maddesinin 3. fıkrasında yer alan “ve Kurumca kabul edilmesi” ibaresinin, 2.3 maddesinin 6. fıkrasının, 2.4.2.A maddesinin 2. fıkrasının, 4.1.1 maddesinin 2. fıkrasında yer alan ” Reçetelerde teşhis bilgilerinin yer alması zorunludur. SUT eki “Teşhis Kısaltmaları Listesi” nde (EK-4/Ç) yer alan kısaltmalar hariç teşhislerde kısaltma yapılmayacaktır.” ibaresinin, 4.1.3 maddesinin 2. fıkrasının, 4.1.4 maddesinin 04/05/2013 günlü, 28367 Resmi Gazete’de yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ ile değişik 5. fıkrasında yer alan “en fazla 1 kutu” ibaresinin, 4.2.38 maddesinin 2., 3. ve 4. fıkralarının, 6.2 maddesinin 1. fıkrasının, Tebliğin ekleri EK-4/A’nın, EK-4/B’nin, EK-4/C’nin, EK-4/D’nin tümünün, EK-4/E’ de yar alan “UH-P” ibaresinin, “K-AB(Pnömonide  KY, diğer endikasyonlarında, siprofloksasin, ofloksasin ve co-trimoksazole dirençli olduğunu gösteren kültür sonucuna göre kullanılır) ” ibaresinin, pantoprazol için “20 Mg. formlarının H. pylori endikasyonunda kullanılmaması ve diğer endikasyonlarında günde en fazla 2×1 dozda kullanılması” ibaresinin, üre içeren preperatlar için “Cilt hastalıkları uzmanı (Sadece ihtiyozis veya kseroderma veya kserosis kutis Endikasyonlarında ödenir)” ibaresinin ve H.Pylori eradikasyon tedavi paketi için “Yılda 14 günlük tedaviyi geçmeyecek şekilde iç hastalıkları ve genel cerrahi uzman hekimlerince reçetelenir.” ibaresinin iptali istemiyle açılmıştır.
24.3.2013 tarih ve 28597 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliğinin 1.5.1. maddesinin dava konusu edilen 3. fıkrası “Sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti bedellerinin Kurumca karşılanabilmesi için sağlık hizmetinin, acil müdahale edilmemesi halinde uzuv kaybı ve/veya vücut fonksiyonunu kaybetmesine sebep olacak durumlar nedeniyle alınmış olması ve bu durumun Kurumun inceleme birimince kabul edilmesi gereklidir. Söz konusu durumlar dışında sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca karşılanmaz.” iken 18/1/2016 tarihli 29597 sayılı R.G’de yayımlanan değişiklik ile “Acil haller dışında sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez. Sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmetlerinin bedellerinin ödenebilmesi için bu durumun Kurum inceleme birimlerince kabul edilmesi gerekmektedir.” şeklinde değiştirilmiş ise de; acil olup olmadığı hususunda karar verme yetkisinin Kurumda olması hususunda değişiklik olmadığından esasının incelenmesi gerekmektedir.
“Acil sağlık hizmetleri” başlıklı 2.3. nolu maddenin 1. fıkrasının dava konusu son cümlesinde “Ancak sağlık hizmeti sunucularınca acil servislerde verilen ve Kuruma acil sağlık hizmeti olarak faturalandırılan hizmetlerin Kurumun inceleme birimlerince yeşil alan muayenesi olarak değerlendirilmesi halinde verilen sağlık hizmetlerinin bedelleri karşılanmaz” hükmü ile aynı maddenin 3. fıkrasındaki “Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin sözleşmesiz sağlık kurum veya kuruluşuna SUT’un 1.7 maddesinde tanımlanan acil haller nedeniyle müracaatı sonucu oluşan sağlık giderleri; acil tıbbi müdahale yapılmasını zorunlu kılan durumun müdahaleyi yapan hekim tarafından imzalanmış bir belge ile belgelendirilmesi ve Kurumca kabul edilmesi şartıyla karşılanır.” hükmü ve 6. fıkrasındaki “Sözleşmesiz sağlık kurum veya kuruluşları tarafından, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilere acil hallerde sundukları sağlık hizmetleri “hizmet başına ödeme yöntemi” esas alınarak kişiler adına manuel olarak fatura edilir. Ancak kişilerce sağlık hizmet bedelinin Kurum tarafından ilgili sağlık hizmeti sunucusuna ödenmesinin talep edilmesi halinde kişilerin yazılı muvafakati alınarak fatura ile birlikte Kuruma gönderilir. Kurumca yapılacak inceleme sonrasında belirlenen tutarlar, fatura karşılığı kişilere veya sağlık hizmeti sunucusuna ödenir.” hükmü; 1.5.1 nolu maddesin 3. fıkrasıyla birlikte incelendiğinde;
Acil durumlar; Dünya Sağlık Örgütü tarafından tanımlanan hiç beklenmedik anlarda karşımıza çıkabilecek hastalıklar ve kaza halleri olarak kabul edilmektedir. Sigorta özel ve genel şartları gereği standart istisnalar arasında yer almayan ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile tıbbi veya cerrahi tedavi gerektirdiğini belirten haklı bir görüşe yol açan durumlarda sağlanan sağlık hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak tanımlanır.
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından tanımlanmış olan ve acil durum olarak değerlendirilen haller: 1) suda boğulma, 2) trafik kazası, 3)terör, sabotaj, kurşunlama, bıçaklama, kavga v.b., 4) tecavüz, 5) yüksekten düşme, 6) Ciddi iş kazaları, uzuv kopmaları, 7) elektrik çarpması, 8) donma, soğuk çarpması, 9) Isı çarpması, 10) ciddi yanıklar, 11) Ciddi göz yaralanmaları, 12) Zehirlenmeler, 13) Anafilaktik şok, 14) Omurga ve alt – üst ekstremite kırıkları, 15 ) Kalp krizi, hipertansiyon krizleri, 16) Akut solunum problemleri, 17) Şuur kaybına neden olan her türlü organik kusur, 18) Ani felçler, 19) Ciddi genel durum bozukluğu, 20) Yüksek ateş (39.5 °C ve üzeri), 21) Diabetik ve üremik koma, 22) Genel durum bozukluğunun eşlik ettiği dializ hastalığı, 23) Akut batın, 24) Akut masif kanamalar, 25) Menenjit, (beyni saran zarların iltihabıdır), 26) Renal kolik; şeklinde sayılmıştır.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun “Finansmanı Sağlanacak Sağlık Hizmetleri ve Süresi” başlıklı 63. maddesinin (b) fıkrasında, “acil hizmetler” finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri arasında sayılmıştır. Aynı Yasanın “Sağlık Hizmetlerinin Sağlanma Yöntemi ve Sağlık Giderlerinin Ödenmesi” başlıklı 73. maddesinde ise, acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından, kişilerce satın alınan sağlık hizmeti bedellerinin Kurumca ödenmeyeceği, sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedelinin, 72. madde gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedeller esas alınarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere fatura karşılığı ödeneceği öngörülmüştür.
Aynı Kanunun “Kimlik tespiti ve acil haller” başlıklı 71. maddesinin son fıkrasındaki düzenleme uyarınca na verilen yetki çerçevesinde düzenlenmiş olan Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğinin 42. maddesinde “Acil hâller”in; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbî müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbî müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli hâlinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlar olduğu, bu nedenle sağlanan sağlık hizmetlerinin acil sağlık hizmeti olarak kabul edileceği kurala bağlanmıştır.
11/05/2000 günlü, 24046 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliğin 4. maddesinde acil sağlık hizmetleri ; acil hastalık ve yaralanma hallerinde, konusunda özel eğitim almış ekipler tarafından, tıbbi araç ve gereç desteği ile olay yerinde, nakil sırasında, sağlık kurum ve kuruluşlarında sunulan tüm sağlık hizmetleri olarak tanımlanmış olup; 15. maddesinde de, acil servislerin malzeme, personel, hizmet kıstasları, fizikî şartları ve diğer hususların Bakanlıkça belirleneceği düzenlenmiştir. Bu madde hükmü doğrultusunda 16/10/2009 günlü, 27378 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğin “Tanımlar” başlıklı 4. maddesinde acil sağlık hizmetleri, ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri beklenmeyen durumlarda oluşan sağlık sorunlarında sakatlık ya da ölümden korunması amacıyla hastanın, acil serviste görevli sağlık personeli tarafından tıbbi araç ve gereç desteği ile değerlendirilmesi ve tanısının konulması, tıbbi müdahale ve tedavinin yapılması için yataklı sağlık tesislerinde sunulan hizmet şeklinde tanımlanmıştır. Aynı maddede renk kodlaması ise, acil servislerde triyaj işlemi sırasında acil hastaların öncelik sırasının belirlenmesi amacıyla kırmızı, sarı ve yeşil renk şeklinde uygulanan kodlama şeklinde tanımlanmıştır. Aynı Tebliğin Ek/7 maddesinde “Yeşil alan” kavramı “Ayaktan başvuran, genel durumu itibariyle stabil olan ve ayaktan tedavisi sağlanabilecek basit sağlık sorunları bulunan hastalar (Yüksek risk taşımayan ve hafif derecedeki her türlü ağrı, aktif yakınması olmayan düşük riskli hastalık öyküsü, genel durumu ve hayati bulguları stabil olan hastada her türlü basit belirti, basit yaralar-küçük sıyrıklar, dikiş gerektirmeyen basit kesiler, kronik belirtileri olan ve genel durumu iyi olan davranışsal ve psikolojik bozukluklar) şeklinde tanımlanmıştır.
Dava konusu 24/03/2013 günlü, 28597 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliğinin 1.7 maddesinde “Acil hal”; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlar olarak tanımlanmış, bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri de acil sağlık hizmeti olarak kabul edilmiştir.
Yukarıda bahsi geçen hükümler birlikte değerlendirildiğinde; acil hallerde alınan sağlık hizmetleri bedellerinin, sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularından alınsa dahi, 5510 sayılı Kanun kapsamında Kurumca karşılanacağı sonucuna ulaşılmaktadır. Ancak “acil hal” olup olmadığının değerlendirmesinin; hastanın o andaki durumuna göre müdahaleyi yapan doktorun tespiti yeterli görülmeyerek Kuruma bırakılması özel sağlık hizmet sunucularının acil hasta olarak başvuranlara müdahaleden kaçınmaları sonucunu doğurabileceği görülmekte olup; Anayasa’da sosyal bir hak olarak düzenlenen sağlık hakkına ulaşmayı engelleyeceğinden hukuka uygun olmadığı sonucuna ulaşılmıştır.
Diğer taraftan; Kurumla sözleşmesi olmayan sağlık kuruluşunun hizmet bedeli Kurum tarafından belirlenemeyeceğinden, sağlık kuruluşu belirlediği hizmet bedelini tam olarak hastadan tahsil edecek ancak, acil sağlık hizmetini sunan sözleşmesiz sağlık sunucusuna ödenecek sağlık hizmet bedelinin “hizmet başına ödeme yöntemine” göre saptanan bedelle sınırlı tutulması nedeniyle hastaya ayrıca bir külfet yükleyecek ve hasta Kurumdan hizmet başına ödeme yöntemine göre sınırlanan rakamla sınırlı bir ödeme alacaktır ki bu durum da hukuka aykırıdır.
“Hasta kabul işlemleri” başlıklı 1.5.1.A-1 maddenin 1. fıkrasının; “Doğrudan veya sevkli müracaatlar kabul edilir.” ile “Genel sağlık sigortası kapsamındaki diğer kişilerin sağlık hizmeti sunucularına müracaat işlemleri” başlıklı 1.5.2. maddenin 1. fıkrasının; “Kişiler, SUT’ta belirtilen özel hükümler saklı kalmak kaydıyla Kurum ile sözleşmesi bulunan ayakta ve yatarak tedavi hizmeti sağlayan sağlık hizmeti sunucularına doğrudan veya sevk edilmek suretiyle müracaat edebilirler. ” hükümlerindeki “doğrudan veya” ibaresi ile dışındaki üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularınca hasta kabulün düzenlendiği 1.5.1.B-1. maddenin b/6. bendindeki; “Kurum ile götürü bedel üzerinden sağlık hizmeti alım sözleşmesi imzalanan dışındaki üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularına yapılan müracaatlar”ın doğrudan müracaatlar başlığı altında düzenlenmesine gelince;
Anılan hükümlerle çok basit rahatsızlıklarda dahi sevke gerek olmadan 2. ve 3. basamak sağlık sunucularına ve Kurum ile götürü bedel üzerinden sözleşme imzalamış 3. Basamak sağlık hizmeti sunucularına doğrudan başvuru imkanı getirilmiştir.
5510 Sayılı Yasanın “Hizmet basamakları ve sevk zinciri” başlıklı 70 maddesinde;”Bu Kanunun uygulanması bakımından sağlık hizmeti sunucuları birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak tarafından basamaklandırılır. Bu basamaklar ve sağlık hizmet sunucuları arasında sevk zinciri; tanı, ön tanı, hekimlerin ve diş hekimlerinin uzmanlıkları dikkate alınmak suretiyle tüm yurtta veya il ya da ilçe bazında nın görüşü alınarak Kurum tarafından belirlenir. Aile hekimleri birinci basamak hizmet sunucuları içinde yer alır. Kurumca sağlık hizmetlerinin sağlanabilmesi için, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler sevk zinciri kurallarına uygun hareket etmek zorundadır. (Ek cümle: 17/1/2012-6270/10 md.) 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (3) ve (9) numaralı alt bentlerinde sayılanların, Kurumla sözleşmeli üniversite ve istisnai hallerde özel sağlık hizmeti sunucularına müracaat edebilme koşulları ile uygulamaya ilişkin usul ve esaslar Kurum tarafından belirlenir” hükmü getirilirken sağlık harcamalarındaki artışı aşağı çekebilmek ve 1. basamak sağlık hizmeti sunucularını desteklemek amaçlandığı halde iptali istenilen düzenleme ile yasa hükmünün amacına aykırılık yaratılmış olup hukuka uyarlık bulunmamaktadır.
Katılım payına ilişkin iptali istenilen maddelere gelince;
“Katılım payı” başlıklı 1.8, “Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı” başlıklı 1.8.1, “Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için katılım payı” başlıklı 1.8.2, “Tıbbi malzeme katılım payı” başlıklı 1.8.3 ve “Yardımcı üreme yöntemi katılım payları” başlıklı 1.8.4 nolu maddelerde; muayenelerde sağlık kurumunun basamağına ve kamu yada özel olmasına göre ayakta tedavi ilaçları için ve yardımcı üreme yöntemlerinde farklı bir usulde katılım payı alınması ve bu payların da eczaneler ve optikçilerce tahsili düzenlenmiştir.
5510 Sayılı Yasanın “Katılım payı alınması” başlıklı 68 maddesinde de; “63 üncü maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınacak olanlar şunlardır:
a) Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi
b) (Değişik: 25/6/2009-5917/40 md.) Vücut dışı protez ve ortezler
c) Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar
d) (Ek: 25/6/2009-5917/40 md.) Kurumca belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri
(Değişik ikinci fıkra: 17/1/2012-6270/9 md.) Katılım payı, birinci fıkranın (a) bendindeki sağlık hizmetleri için 2 Türk Lirası olarak uygulanır. Katılım payı, (b) ve (c) bentlerindeki sağlık hizmetleri için gereksiz kullanımı azaltma, sağlık hizmetlerinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kişilerin prime esas kazançlarının, gelir ve aylıklarının tutarı ve benzeri ölçütler dikkate alınarak % 10 ilâ % 20 oranları arasında olmak üzere Kurumca belirlenir. (Ek cümle: 1/3/2012-6283/2 md.) Yukarıdaki (b) ve (c) bentleri kapsamına giren sağlık hizmetlerinden alınacak katılım payını % 1’e kadar indirmeye, Kurumun teklifi üzerine Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı yetkilidir. Ayrıca Kurum, birinci fıkranın (c) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinde, aile hekimlerince yazılan reçeteler dâhil olmak üzere reçetede yer alan üç kaleme/üç kutuya kadar ilaç/ilaçlar için 3 Türk Lirası, ilave her bir kalem/kutu ilaç için 1 Türk Lirası olmak üzere katılım payı uygulamaya yetkilidir. Katılım payına ilişkin kutu hesabında enjektable formlar, serum ve beslenme ürünleri ile Kurum tarafından belirlenecek ilaçlar dikkate alınmaz. Kurum, birinci fıkranın (a) bendi gereği belirlediği katılım payını; birinci basamak sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayenelerde almamaya ya da daha düşük tutarlarda belirlemeye veya tekrar birinci fıkranın (a) bendi için belirlenen tutara getirmeye, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmet sunucularında yapılan muayenelerde ise müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunun yer aldığı basamak, sağlık hizmeti sunucusunun resmi ve özel sağlık hizmeti sunucusu niteliğinde olup olmaması, önceki basamaklardan sevkli olarak başvurulup başvurulmadığı gibi hususları göz önünde bulundurarak on katına kadar artırmaya ve sağlık hizmeti sunucuları için farklı belirlemeye yetkilidir. Birinci fıkranın (d) bendinde belirtilen sağlık hizmetleri bedelinin % 1’ine kadar katılım payı alınabilir. % 1’ine kadar tespit edilen katılım payını almamaya, yarısına kadar indirmeye Kurum yetkilidir. Kurum, bu fıkrada belirtilen 1 Türk Lirası, 2 Türk Lirası ve 3 Türk Lirasını, 4/1/1961 tarihli ve 213 sayılı Vergi Usul Kanunu uyarınca belirlenen yeniden değerleme oranına kadar her yıl artırmaya yetkilidir.
(Mülga üçüncü fıkra: 17/4/2008-5754/43 md.)
(Değişik dördüncü fıkra: 25/6/2009-5917/40 md.) Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin birinci fıkranın (b) bendi gereği ödeyecekleri katılım payının tutarı, sağlık hizmetinin alındığı tarihteki asgarî ücretin % 75’ini, (d) bendi gereği ödeyecekleri katılım payının tutarı ise bir takvim yılında asgari ücret tutarını geçmemek kaydıyla her bir yatarak tedavi için asgari ücretin dörtte birini geçemez.
(Değişik beşinci fıkra: 10/9/2014-6552/47 md.) 63 üncü maddenin birinci fıkrasının (e) bendi gereğince sağlanan ve bir hastalığın tedavisinin başka tıbbi bir yöntemle mümkün olmaması nedeniyle yapılacak yardımcı üreme yöntemi tedavisi dışındaki, yardımcı üreme yöntemi tedavisinde katılım payı ilk denemede %30, ikinci denemede %25, üçüncü denemede %20 oranında uygulanır. Ancak katılım payında dördüncü fıkra gereği uygulanan üst limit dikkate alınmaz. 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (2) ve (3) numaralı alt bentleri gereği genel sağlık sigortalısı sayılanlar ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ödemiş oldukları katılım payları, talepleri halinde, 29/5/1986 tarihli ve 3294 sayılı Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümlerine göre kendilerine geri ödenir.
(Değişik yedinci fıkra: 25/6/2009-5917/40 md.) Katılım paylarını, gelir veya aylık alan kişilerin gelir veya aylıklarından, çalışanların ücret veya maaşlarından mahsup edilmek suretiyle veya eczaneler ile diğer kurum ve kuruluşlar aracılığı ile tahsile ve katılım paylarının ödenme usulünü belirlemeye Kurum yetkilidir. Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına, tahsil ettikleri katılım payı düşüldükten sonra kalan tutar ödenir.
(Değişik sekizinci fıkra: 17/4/2008-5754/43 md.) Katılım paylarının hesaplanmasında 72 nci maddeye göre tespit edilen sağlık hizmeti tutarları esas alınır.
Katılım paylarının ödenme usulleri ile bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usûl ve esaslar, Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir.” hükmü getirilmiş ve iptali istenilen yukarıda belirtilen tebliğ hükümleri bu maddeye uygun ise de; yasa hükmü aşağıda belirtilen gerekçelerle Anayasa’ya aykırı olup; iptali için Anayasa Mahkemesi’ne götürülmesi gerekmektedir.
Uluslararası Çalışma Örgütü’nün, Sosyal Güvenliğin Asgari Normlarına İlişkin 102 Sayılı Sözleşmesi’nin 10. maddesinde, sağlık yardımından faydalananlar veya bunların aile reislerinin hastalık halinde yapılacak sağlık yardımı masraflarına iştirak edebileceği belirtilmiş olup; katılım payına ilişkin yasa hükmünün iptali için E:2006/111 esas sayıda açılan davada Anayasa Mahkemesince “sağlık yardımı masraflarına iştirakin ilgiliye ağır bir yük getirmeyecek şekilde tespit edilmesi gerektiği” vurgulanmıştır. Ülkemizdeki katılım payı uygulamasında; ilk başta bu ilkeye uygunluk mevcut iken 2008, 2009, 2012 ve 2014 yıllarında yasada yapılan değişikliklerle katılım payını artırmada Kurumun inisiyatifi genişletilmiş, katılım payının belirlenmesine ilişkin ölçütler belirsizleşmiş, sağlık hizmetinin her adımından ayrı katılım payı alınmak suretiyle toplamda çok önemli tutarlar tahsil edilmeye başlanmış ve bu nedenlerle kamu hastanelerinde dahi tedavisini tamamlayamayan hastaların mevcudiyeti artmıştır.
Diğer taraftan, katılım payının hastanın kabulü sırasında alınmayıp eeczanelerde ve optikçilerde tahsilatın yapılması, durumu iyice karıştırmakta olup hangi kurum ve hangi tedavi için ne kadar ödediğini bilemeyen kişi çoğu kez reçetesini işleme koydurmadan ilacını almak zorunda kalmakta ve sanki katılım payını eczane yada optikçi kendi adına alıyormuş gibi bir algı yaratılarak insanlar yanıltılmaktadır.
Bu durumda; yukarıda yazılı yasa hükmü Anayasanın “sosyal hukuk devleti” ilkesini düzenleyen 2. maddesi, Devletin temel amaç ve görevlerini düzenleyen 5. maddesi, sağlık hizmetleri ve çevrenin korunmasını düzenleyen 56. maddesi ve sosyal güvenlik hakkını düzenleyen 60 maddesine aykırılık oluşturmakta olup; önce yasa hükmünün ve akabinde dava konusu tebliğ hükümlerinin iptali gerekmektedir.
” İlave ücret alınması” başlıklı 1.9.1 nolu maddesine gelince;
İptali istenilen 1. fıkra “Kurumla sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları; SUT ve eklerinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerinin tamamı üzerinden Kurumca belirlenen oranı geçmemek kaydıyla Kuruma fatura edilebilen tutarlar esas alınarak kişilerden ilave ücret alabilir.” iken 18.03.2014 tarih ve 28945 sayılı R.G’de yayımlanan değişiklik ile “1)İlave ücret alınması uygulamasında;
a) Kurumla sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşlarınca; Kurumca belirlenen oranı geçmemek kaydıyla kişilerden ilave ücret alınabilir.” şeklinde düzenlenmiş ise de iptali istenilen kısım aynen korunduğundan işin esasının incelenmesi gerekmektedir.
Otelcilik hizmetlerinde ilave ücret uygulamasına ilişkin 1.9.4. maddede ise;
(1) Sözleşmeli/protokollü sağlık kurumları, asgari banyo, TV ve telefon bulunan; 2 yataklı odalarda sundukları otelcilik hizmetleri için SUT eki EK-2/B Listesinde 510.010 kod ile yer alan “Standart yatak tarifesi”  işlem bedelinin 1,5 katını, tek yataklı odalarda ise 3 katını geçmemek üzere kişilerden ilave ücret alabilir. Günübirlik tedavi kapsamındaki işlemler sırasında verilen otelcilik hizmeti için ise en fazla SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan “Gündüz yatak tarifesi” işlem bedelinin 3 katına kadar ilave ücret alınabilir. SUT eki  (Değişik ibare: RG-12/11/2013-28819) EK-1/C Listesinde yer alan istisnai sağlık hizmetlerinde otelcilik hizmetleri için ayrıca ilave ücret uygulanmaz” hükmü getirilmiştir.
5510 Sayılı Yasanın “Sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemi ve sağlık giderlerinin ödenmesi” başlıklı 73. maddesinin ikinci fıkrasında; “Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları dışındaki vakıf üniversiteleri dahil sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedeline ek olarak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden sağlık hizmeti sunucularının giderleri ve ürettikleri sağlık hizmetlerinin maliyetleri, yapılan sübvansiyonlar gibi kriterler dikkate alınarak bu bedellerin iki katına kadar alınabilecek ilave ücretin tavanını belirlemeye Bakanlar Kurulu yetkilidir.” hükmü getirilmiş ve yukarıda yazılı iki madde bu hükme uygun ise de; anılan yasa maddesinin uygulaması sonucunda “sosyal devlet” ilkesi bir tarafa bırakılarak alınan ilave ücretler, sağlık hizmet bedelinin %80 – %90’ı olarak belirlenmiş ve sanki maaş ve ücretlerden sosyal güvenlik primi kesilmiyor ve katılım payı alınmıyor gibi bir saikle neredeyse sağlık hizmetinin tümüyle paralı hale getirilmesi sonucu ortaya çıkmıştır ki; Anayasanın yukarıda yazılı 2, 5, 56 ve 60. maddelerine aykırı olup iptali için Anayasa Mahkemesi’ne götürülmesi ve akabinde de dava konusu tebliğ hükümlerinin iptali gerekmektedir.
“Finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemleri ve ödeme kuralları” başlıklı 2.2. maddenin 6. fıkrasının ikinci cümlesi “İş yeri hekimleri veya birden fazla iş yerine hizmet veren ortak sağlık birimlerince sadece yetkili oldukları iş yerlerinde hizmet akdi ile çalıştırılanlara, bu iş yerlerinin kamu kurumu niteliğinde olması halinde ise o iş yerinde hizmet akdiyle çalıştırılanlar ile birlikte 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinde sayılan sigortalılara da SUT ve eki listelerde yer alan usul ve esaslar dâhilinde reçete edilmiş ilaç bedelleri Kurumca karşılanır.” iken 26/9/2013 tarih ve 28777 sayılı R.G.’de yayımlanan değişiklik ile “İş yeri hekimleri veya birden fazla iş yerine hizmet veren ortak sağlık birimlerince sadece yetkili oldukları iş yerlerinde; 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentlerinde sayılan sigortalılara, bu iş yerlerinin kamu kurumu niteliğinde olması halinde ise, bu sigortalılara ek olarak, 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinde sayılan sigortalılara da SUT ve eki listelerde yer alan usul ve esaslar dahilinde reçete edilmiş ilaç bedelleri Kurumca karşılanır.” şeklinde düzenlenerek reçete düzenlemedeki sınır davacı iddiaları doğrultusunda genişletilmiş olduğundan ve aynı maddenin 8. fıkrası, 24/12/2014 tarih ve 29215 sayılı R.G’de yayımlanan değişiklik ile mülga edildiğinden esası hakkında karar verilmesine gerek kalmamıştır.
2.2.1.A – “Birinci basamak sağlık kuruluşları” başlıklı maddesindeki “(1) Birinci basamak sağlık kuruluşlarındaki ayakta tedavilerde, her başvuru için 11 (on bir) TL ödeme yapılır. Hastanın diğer bir sağlık kurumuna sevk edilmesi halinde ise sadece 5 (beş) TL ödeme yapılır.” hükmünün ikinci cümlesinin ve “Komplikasyonlar ve eşlik eden hastalıklar” başlıklı 2.2.2.C maddesinin 1. fıkrasının “Tanı veya tedaviye yönelik işlem sonrasında hastada komplikasyon ortaya çıkması durumunda, komplikasyona ait sağlık hizmetlerinin bedelleri aynı sağlık hizmeti sunucusunca %10 indirimli olarak hizmet başına ödeme yöntemiyle faturalandırılır. “şeklindeki ilk cümlesinin iptali istemine gelince;
Hastanın bir üst sağlık kurumuna sevki ancak; hastanın daha ileri bir tanı ve tedaviye ihtiyaç duyulması halinde uygulanan bir yöntem olup; hastanın ihtiyacı olan tedavi hizmetinin en uygun yerde yapılması için gereken önlemler alınması gerekirken; hastanın diğer bir sağlık kurumuna sevkini gerektiren tıbbi zorunluluk bir tarafa bırakılarak ödenecek hizmet bedelinde kesintiye gidilmesi hukuka aykırıdır.
Komplikasyon ise; bünyesinde risk taşıyan sağlık hizmetinin sunumu sırasında herhangi bir kasıt ya da ihmal yahut istem sonucu olmayan ve tıbben öngörülmesi olanaklı bulunmayan bir durumdur. Yani tüm özen ve dikkat gösterilse dahi komplikasyon kaçınılmaz olabileceğinden, buna yönelik sağlık hizmet bedelinin de tamamının karşılanması gerekmekte olup; dava konusu kısımda hukuka uyarlık bulunmamaktadır.
“Organ ve doku nakli” başlıklı 2.4.2.A numaralı maddenin 2. fıkrasında; “Kurumca sağlık yardımları karşılanmayan alıcı durumundaki kişilere, kapsam bölümünde yer alan kişilerin organ veya doku vericisi olması halinde bu işlemlere ait bedeller karşılanmaz.” hükmü getirilmiştir.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununda, sigortalı kişiyle ilgili hastanede yapılan operasyon ve tedavi giderlerinin bütününün sigorta kapsamı içinde olduğu kabul edilmiş, organ ve doku vericisi durumundaki ilgililerle ilgili herhangi bir sınırlandırmaya yer verilmemiştir.
Organ veya doku vericisi sigortalının nakil nedeniyle ortaya çıkan operasyon ve tedavi giderlerinin, alıcının sigortalı olmaması halinde karşılanamayacağına ilişkin hüküm, sosyal güvenlik hakkını herhangi bir yasa hükmüne dayanmadan sınırlandırması nedeniyle hukuka aykırı bulunmaktadır.
“Ayakta tedavilerde reçetelerin düzenlenmesi” başlıklı 4.1.1 nolu maddenin 2. fıkrasındaki; “Reçetelerde teşhis bilgilerinin yer elması zorunludur. SUT eki “Teşhis Kısaltmaları Listesi”nde (EK-4/Ç) yer alan kısaltmalar hariç teşhislerde kısaltma yapılmayacaktır. Reçetede yazılı ilacın/ilaçların yan etkilerini önlemek ve/veya tedaviyi desteklemek amacıyla reçete edilen ilaçlar için ayrıca teşhis aranmayacaktır.” hükmünün ilk iki cümlesinin iptali istenilmektedir.
Hasta Hakları Yönetmeliğinin 5. maddesinin f bendinde, hastanın hayatına ilişkin gizliliğe dokunulamayacağı temel ilkeler arasında sayılmış; 21. maddesinde “Hastanın, mahremiyetine saygı gösterilmesi esastır. Hasta mahremiyetinin korunmasını açıkça talep de edebilir. Her türlü tıbbi müdahale, hastanın mahremiyetine saygı gösterilmek suretiyle icra edilir.
Mahremiyete saygı gösterilmesi ve bunu istemek hakkı;
a) Hastanın, sağlık durumu ile ilgili tıbbi değerlendirmelerin gizlilik içerisinde yürütülmesini,
b) Muayenenin, teşhisin, tedavinin ve hasta ile doğrudan teması gerektiren diğer işlemlerin makul bırgizlilik ortamında gerçekleştirilmesini,
c) Tıbben sakınca olmayan hallerde yanında bir yakınının bulunmasına izin verilmesini,
d) Tedavisi ile doğrudan ilgili olmayan kimselerin, tıbbi müdahale sırasında bulunmamasını,
e) Hastalığın mahiyeti gerektirmedikçe hastanın şahsi ve ailevi hayatına müdahale edilmemesini,
f) Sağlık harcamalarının kaynağının gizli tutulmasını, kapsar.
Ölüm olayı, mahremiyetin bozulması hakkını vermez.
Eğitim verilen sağiık kurum ve kuruluşlarında, hastanın tedavisi ile doğrudan ilgili olmayanların tıbbi müdahale sırasında bulunması gerekli ise; önceden veya tedavi sırasında bunun için hastanın ayrıca rızası alınır.” hükmü ile mahremiyete saygı gösterilmesi ayrıntılı düzenlendiği halde bu düzenlemeye aykırı şekilde reçetede teşhis yazılmasının zorunlu hale getirilmesi hukuka aykırıdır.
Kaldı ki; bazı önemli ve bulaşıcı hastalıklar ile salgın hastalıkların ihbarı da yasal zorunluluktur.
“İlaç kullanımına esas sağlık raporlarının düzenlenmesi” başlıklı 4.1.3 nolu maddenin 2. fıkrasında; “Sağlık raporlarının düzenlenmesinde, SUT’un 1.10 maddesi dikkate alınacaktır. Bu raporlar, SUT’ta yer alan istisnalar saklı kalmak kaydıyla SUT’un 1.10.1 maddesi doğrultusunda uzman hekim tarafından düzenlenecek olup, SUT’un 1.10.2 maddesine göre düzenlenen sağlık kurulu raporları da geçerli kabul edilecektir. (MEDULA hastane sistemini kullanan sağlık hizmeti sunucuları raporları elektronik ortamda düzenleyecek ve bu raporlar başhekimlik tarafından elektronik ortamda onaylanacaktır.)” hükmü getirilirken pratisyen hekimlerin tanı ve tedavisini yapmakta yetkili oldukları ve uzun süreli ilaç kullanımını gerektiren hastalara, rapor ve reçete düzenleme olanağı tanınmamıştır ki; bu durum, hastaların sık sık uzman hekime gitmek zorunda bırakılmaları suretiyle sağlık hizmetine erişim hakkını zorlaştıracağı gibi, katılım payının çok daha fazla ödenmesi sonucunu doğuracağından hukuka uyarlık bulunmamaktadır.
“Reçetelere yazılabilecek ilaç miktarı” başlıklı 4.1.4 nolu maddenin 5. fıkrasının ilk cümlesindeki; ” (Değişik:RG-4/5/2013-28637) Hastanın tedavisinde ilk defa reçete edilecek ilaçlar {raporlu olsa dahi) kullanım dozuna göre, bir ayı geçmeyecek sürelerde en fazla 1 kutu ödenir.” hükmündeki “en fazla 1 kutu” ibaresi ile Tebliğin eki EK-4/E’ de yer alan “13-Diğerleri” bölümünün 6. sırasında yer alan Pantoprazol için “20 Mg. formlarının H. pyiori endikasyonunda kullanılmaması ve diğer endikasyonlarında günde en fazla 2×1 dozda kullanılması” ibaresinin ve H.Pyiori eradikasyon tedavi paketi için “Yılda 14 günlük tedaviyi geçmeyecek şekilde iç hastalıkları ve genel cerrahi uzman hekimlerince reçeteienir” ibaresine gelince;
1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun’un 1. maddesinde, Türkiye Cumhuriyetinde hekimlik yapmak ve her ne suretle olursa olsun hasta tedavi edebilmek için tıp fakültesinden diploma almanın şart olduğu; 8. maddesinde ise, Türkiye’de hekimlik yapmak için bu Kanun’da gösterilen nitelikleri taşıyanların, genel olarak hastalıkları tedavi hakkının bulunduğu hükme bağlanmak suretiyle, Tıp Fakültesi mezunu hekimlerin hastaları tedavi ve buna bağlı olarak reçete düzenleme yetkisinin kapsamı belirlenmiştir.
6023 sayılı Türk Tabipleri Birliği Kanunu’na dayanılarak çıkarılan ve 19.2.1960 tarih ve 10436 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Tıbbi Deontoloji Tüzüğü’nün 1. maddesinde, tabip ve diş tabiplerinin, deontoloji bakımından uymakla yükümlü oldukları kural ve esasların bu Tüzük’te gösterildiği; 2. maddesinin 1. fıkrasında “Tabip ve diş tabibinin başta gelen vazifesi, insan sağlığına, hayatına ve şahsiyetine ihtimam ve hürmet göstermektir.” hükmüne yer verilmiş; aynı maddenin 2. fıkrasında, tabip ve diş tabibinin, hastalar arasında hiçbir ayrım yapmaksızın, muayene ve tedavi hususunda azami dikkat ve özeni göstermekle yükümlü oldukları belirtilmiştir.
Aynı Tüzüğün 6. maddesinde de, tabip ve diş tabibinin, sanat ve mesleğini yerine getirirken, hiçbir etki ve nüfuza kapılmaksızın, vicdani ve mesleki kanaatine göre hareket edeceği; tabip ve diş tabibinin, uygulayacağı tedaviyi belirlemekte serbest olduğu hükme bağlanmıştır.
“Tıbbi deontoloji”, genel olarak, hekimin hastalarına, meslektaşlarına ve topluma karşı davranışlarını düzenleyen kuralların tümü olarak tanımlanmaktadır.
Buna göre hekimin, hastasına uygulayacağı tedaviyi belirlerken mesleki bilgisi ve vicdanı ile hareket edeceği; hastalıklara tanı koyma hakkına sahip olan hekimin, bunun için gerekli bilimsel yollan kullanacağı; tedavi edilen bir hastanın iyileşmesini sağlayacak ilaçların reçete edilmesinin, hastaya uygulanan tedavinin ayrılmaz bir parçası olduğu ve hekimin, o hastalığı tedavi için gerekli ilaçlan reçete etme yetkisinin de bulunduğu sonucuna ulaşılmaktadır.
Tebliğin dava konusu edilen bu maddeleri ise; tanıyı koyan ve hastalığın tedavisi için gerekli tedaviyi belirleme hak ve yetkisine sahip olan hekimin söz konusu hak ve yetkisinin kısıtlanması niteliğinde olup, bu haliyle de düzenlemelerde yukarıda değinilen mevzuata ve hukuka uyarlık görülmemiştir.
Diğer yandan; 2 antibiyotik ve mide ilacından oluştuğu anlaşılan “H. Pylori eradikasyon tedavi paketi” adındaki setin; Helikobaktel Pylori veya ülser hastalıklarının tedavilerinde, aynı reçeteye 2 çeşit antibiyotik ve 1 mide ilacını yazma yetkisi olan pratisyen hekimlere; aynı ya da benzer ilaçların paketlenmiş şeklindeki setini reçete etmelerinin engellenmesinin hukuki bir gerekçesi ortaya konulmadığından; sadece iç hastalıkları ve genel cerrahi uzmanlarınca reçetelenmesi yolundaki düzenleme hukuka aykırıdır.
“Diyabet tedavisinde ilaç kullanım ilkeleri” başlıklı 4.2.38 nolu maddenin dava konusu;
(2). fıkrasında; “Repaglinid (Ek ibare;RG-21/4/2015-29333)33 (kombinasyonları dahil), nateglinid ve diğer oral antidiyabetiklerin kombine preperatları; endokrinoloji, iç hastalıkları, çocuk sağlığı ve hastalıkları, kardiyoloji ve aile hekimliği uzman hekimlerince veya bu hekimlerce düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilebilir.”
(3). fıkrasında; “Anaiog insülinler, pioglitazon, pioglitazonun oral kombinasyonları veya pioglitazonun insülin ile kombine kullanımları endokrinoloji, iç hastalıkları, çocuk sağlığı ve hastalıkları ve kardiyoloji uzman hekimlerince veya bu hekimlerce düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilebilir.”
(4). fıkrasında; “DPP-4 antagonistleri (sitagliptin, vildagliptin, saksagliptin) ve DPP-4 antagonistlerinin diğer oral antidiyabetiklerle kombine preperatları; metformin ve/veya sülfonilürelerin maksimum tolere edilebilir dozlarında yeterli glisemik kontrol sağlanamamış hastalarda; endokrinoloji uzman hekimleri ile üniversite ve eğitim ve araştırma hastanelerinde ise iç hastalıkları uzman hekimlerince veya bu hekimlerce düzenlenen uzman hekim raporu ile tüm hekimlerce reçete edilebilir.” hükmü getirilmiştir.
Ülkemizde oldukça sık ve yaygın bir hastalık olan diyabetin; nın 2003 Yılı Tanı ve Tedavi Protokolünde 1. basamakta tanısı konulabilen ve tedavisi yapılabilen hastalıklar arasında sayılmasına rağmen; bu tedavide kullanılan ilaçların raporunun ve reçetesinin yukarıdaki hükümlerle 1. basamak hekimlerince düzenlenmesinin engellenmesi; hastanın sağlık hizmeti ve tedaviye erişimimi güçleştirecek ve tedavi masraflarını (katılım payı gibi) da artıracağından hukuka aykırıdır.
“Duyurular” başlıklı 6.2 nolu maddenin 1. fıkrasında; “Kurumun her turlu duyuruları Kurumun resmi internet sitesinde yayınlanır.” hükmü İle Tebliğ’in eki EK-4/A, EK-4/B, EK-4/C ve EK-4/D’nin iptali istemine gelince;
5510 Sayılı Yasanın 72. maddesinin 2. fıkrasında; Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu kararlarının Resmi Gazetede yayımlanması zorunluluğu getirilmiş olup; Tebliğde yapılacak tüm değişikliklerin de aynı şekilde Resmi Gazetede yayımlanması gerekirken bu mahiyetteki bazı değişikliklerin “duyuru” adı altında Kurumun internet sitesinde yayınlanmasını sağlamaya yönelik olarak düzenlendiği anlaşılan 6.2 nolu maddenin 1. fıkrasında üst hukuk normuna uyarlık bulunmamaktadır.
Bahse konu Tebliğin yayımlandığı 24.03.2013 tarih ve 28597 sayılı Resmi Gazete’ye bakıldığında; 1.8.2.,1.8.5, 4.1.4, 4.1.5, 4.1.6, 4.1.9 numaralı maddelerde atıf yapılan EK:4/A, 4/B, 4/C ve 4/D numaralı eklerin aynı şekilde yayımlanması gerekirken yayımlanmamış olduğu görülmekte olup; yukarıda yazılı üst hukuk normuna aykırılık teşkil etmektedir.
Tebliğin eki “Sistemik Antimikrobik Ve Diğer İlaçların Reçeteleme Kuralları” başlıklı EK-4/E Listesine bakıldığında;
“UH-P” ibaresinin iptali istemine gelince; UH-P kısaltması, açıklamalar kısmında belirtildiği üzere karşısında gösterilen ilacın “Ayaktan tedavide uzman hekimlerce veya uzman hekim raporuna bağlı olarak pratisyen hekimler dahil tüm hekimlerce, yatarak tedavide ise tüm hekimlerce reçete edilebilir.” olduğunu ifade etmektedir. İlgili kısımlar incelendiğinde oral yoldan kullanılabilecek ilaçlan reçete edebilen pratisyen hekimlerin, enjekte edilebilir formlarını reçete edebilmeleri engellenirken bilimsel bir gerekçenin ortaya konulmadığı görülmektedir.
Yine 1. basamakta görev yapan pratisyen hekimlerce tanısı konulabilen ve tedavisi yapılabilen hastalıklarda kullanılan ilaçların uzman hekimlerce rapor edilmesinin zorunlu kılınması hekimin tedavi yetkisini sınırlayan bir düzenlemedir.
Diğer bir açıdan ise ayaktan tedavide uzman hekim raporu olmadan pratisyen hekimce reçete edilemeyen ilacın yatarak tedavide pratisyen hekim de dahil tüm hekimlerce yazılabilmesinin düzenlenmesi de, aslında bu düzenlemenin bilimsel açıklamasının olmadığını ortaya çıkarmaktadır.
Bu durumda; 1. basamak sağlık kurumlarında tanısı konulabilen ve tedavisi yapılabilen hastalıklarda kullanılan UH-P kısaltmalarının bulunduğu ilaçların reçetelenmesi için üst basamaklara sevkini gerektirecek düzenlemeler; sağlık hizmetine erişim hakkını zorlaştıracağından ve ödenmek zorunda olan katılım payını artıracağından kamu yararına ve hukuka uygun bulunmamaktadır.
Yine aynı listede “Makroiid ve Linkozamid Grubu Antibiyotikler” bölümünün (A) alt bölümünün 10. sırasında “Kinilon Grubu Antibiyotiklerden 4, 11 ve 16. sırasında yapılan “K-AB (Pnömonide KY, diğer endikasyonlarında, siprofloksasin, ofloksasin ve co-trimoksazole dirençli olduğunu gösteren kültür sonucuna göre kullanılır” şeklindeki açıklamanın iptali istemine gelince;
Bu düzenlemeye göre hastaya bakan hekim, pnömoni yani zatürre hastalığında hiçbir kısıtlama olmaksızın belirtilen ilaçları reçete edebilmekte iken; tedavisinde oldukça etkili olduğu belirtilen kronik sinüzitte ya da bronşit alevlenmelerinde hastanın öyküsü ve klinik bulgular tedaviyi planlamaya yetse dahi kültür sonucu istemesini zorunlu hale getirmektedir ki; bu durumun da tedavi masraflarını artıran ve hastanın tedaviye ulaşmasını zorlaştıran sonuçlar doğuracağı açık olup; kamu yararına ve hukuka uygunluktan bahsetme imkanı olmamaktadır.
Aynı listenin 13-Diğerleri bölümünün 10. sırasında yer alan “üre içeren preperatlar” için “Cilt hastalıkları uzmanı (Sadece ihtiyozis veya kseroderma veya kserosis kutis Endikasyonlarında ödenir)” açıklamasına gelince;
Bazı hastalıkların tedavisinde kullanılan birtakım ilaçların yan etkisi olarak ortaya çıkabilen veya bazı hastalıklarla birlikte görülebilen veya hastanın doğa! yapısıyla ilgili olarak ortaya çıkabilen “cilt kuruluğunun” tedavisinde kullanılan üre içeren preparatları için reçete yetkisinin sadece cilt hastalıkları uzmanına verilmesinin bilimsel gerekçeleri ortaya konulamamiş olup; aksine tedaviye ulaşmayı güçleştiren ve tedavi masrafını artıran sonuçlar doğuracağı açık olup; kamu yararına ve hukuka aykırılık teşkil etmektedir.
Açıklanan nedenlerle, 24/03/2013 günlü, 28597 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliğinin 2.2 maddesinin 6. fıkrasının ikinci cümlesi ve 2.2 maddesinin 8. fıkrası yönünden KARAR VERİLMESİNE YER OLMADIĞINA; diğer tüm maddelerin İPTALİNE karar verilmesi; 5510 sayılı Yasanın 68. maddesi ile 73. maddesinin 2. fıkrasının iptali için Anayasa Mahkemesi’ne götürülmesi gerektiği düşünülmektedir.

TÜRK MİLLETİ ADINA

Hüküm veren Danıştay Onbeşinci Dairesince tetkik hakiminin raporu ve sözlü açıklamaları dinlenildikten sonra dosya incelenerek gereği görüşüldü:
Davacının, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 68. maddesinin 2., 4. ve 7. fıkraları ile 73. maddesinin 2. fıkrasının ilk iki cümlesinin ve 7. fıkrasının Anayasaya aykırılığı hususu değerlendirilmiş olup, Kanun’un anılan hükümlerinin Anayasaya aykırılık iddiası ciddi görülmeyerek işin esasına geçildi.
Anayasanın 2. maddesinde Devletin nitelikleri sayılmış ve sosyal bir hukuk Devleti olduğu vurgulanmış, 5. maddesinde Devletin temel amaç ve görevleri sayılarak; kişilerin ve toplumun refah, huzur ve mutluluğunu sağlamak; kişinin temel hak ve hürriyetlerini, sosyal hukuk devleti ve adalet ilkeleriyle bağdaşmayacak surette sınırlayan siyasal, ekonomik ve sosyal engelleri kaldırmaya, insanın maddi ve manevi varlığının gelişmesi için gerekli şartları hazırlamaya çalışmak görevine yer verilmiş; 17. maddesinde, herkesin yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahip olduğu belirtilmiş; “Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması” başlıklı 56. maddesinde Devletin, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak, insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenleyeceği ve bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlardan yararlanarak, onları denetleyerek yerine getireceği öngörülmüş, “Sosyal güvenlik hakkı” başlıklı 60. maddesinde, herkesin sosyal güvenlik hakkına sahip olduğu ve Devletin, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alacağı ve teşkilatı kuracağı kuralına yer verilmiş, “Devletin iktisadi ve sosyal ödevlerinin sınırları” başlıklı 65. maddesinde de “Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir.” düzenlemelerine yer verilmiştir.
Anılan madde hükümlerinden, tüm yurttaşların yaşama haklarının, devlet güvencesi ve onun pozitif yükümlülüğü kapsamı içinde koruma altında olduğu anlaşılmaktadır. Anayasa’nın 17. maddesinde düzenlenen “yaşama hakkı” yalnızca yaşamını sürdürmek anlamında değil “sağlıklı yaşama hakkı”na sahip olmak anlamındadır. Kişilerin sağlıklı olma hakkı bir kamusal korumaya tabi olduklarını ortaya koymaktadır.
5510 sayılı Kanunun 1. maddesine göre bu Kanunun amacı, sosyal sigortalar ile genel sağlık sigortası bakımından kişileri güvence altına almak; bu sigortalardan yararlanacak kişileri ve sağlanacak hakları, bu haklardan yararlanma şartları ile finansman ve karşılanma yöntemlerini belirlemek; sosyal sigortaların ve genel sağlık sigortasının işleyişi ile ilgili usûl ve esasları düzenlemektir.
5510 sayılı Kanunun “Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi” başlıklı 63. maddesinde, Kurum tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile bu hizmetlerin süresine dair usül ve esaslara yer verilmiş, son fıkrasında da, Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile nın görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsayacağı, Kurumun, bu amaçla komisyonlar kurabileceği, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabileceği, Komisyonların çalışma usul ve esaslarının Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile nın görüşü alınarak Kurumca belirleneceği hükme bağlanmıştır.
Kanunun “Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri” başlıklı 64. maddesinde, finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri, sayma yoluyla belirlenerek, maddede sayılan sağlık hizmetlerine ilişkin bedellerin karşılanmayacağı düzenlenmiştir.
Kanunun “Katılım payı alınması” başlıklı 68. maddesinde, Kurumun maddede sayılan sağlık hizmetlerinden dolayı ilgili kişilerden katılım payı alacağı düzenlenmiş, 7. fıkrasında ise, katılım paylarını, gelir veya aylık alan kişilerin gelir veya aylıklarından, çalışanların ücret veya maaşlarından mahsup edilmek suretiyle veya eczaneler ile diğer kurum ve kuruluşlar aracılığı ile tahsile ve katılım paylarının ödenme usulünü belirlemeye Kurumun yetkili olduğu, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına, tahsil ettikleri katılım payı düşüldükten sonra kalan tutarın ödeneceği hükmü yer almıştır.
Kanunun “Hizmet basamakları ve sevk zinciri” başlıklı 70. maddesinin 2. fıkrasında, Kurumca sağlık hizmetlerinin sağlanabilmesi için, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler sevk zinciri kurallarına uygun hareket etmek zorunda olduğu, 60. maddenin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (3) ve (9) numaralı alt bentlerinde sayılanların, Kurumla sözleşmeli üniversite ve istisnai hallerde özel sağlık hizmeti sunucularına müracaat edebilme koşulları ile uygulamaya ilişkin usul ve esasların Kurum tarafından belirleneceği hükmü yer almaktadır.
Kanunun “Sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesi” başlıklı 72. maddesinde ise, 65. madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun yetkili olduğu, Komisyonun, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabileceği, 63. madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkili olduğu belirtilmiştir.
Kanunun “Sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemi ve sağlık giderlerinin ödenmesi” başlıklı 73. maddesinde de, kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları dışındaki vakıf üniversiteleri dahil sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedeline ek olarak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden sağlık hizmeti sunucularının giderleri ve ürettikleri sağlık hizmetlerinin maliyetleri, yapılan sübvansiyonlar gibi kriterler dikkate alınarak bu bedellerin üç katına kadar alınabilecek ilave ücretin tavanını belirlemeye Bakanlar Kurulu’nun yetkili olduğu, bu tavan dahilinde alınabilecek ilave ücret oranlarının Kurumca belirleneceği, ancak 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (c) bendinin (4), (6) ve (8) numaralı alt bentleri kapsamında sayılanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişilerden ilave ücret alınamayacağı, Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucularının ise otelcilik hizmeti ile dördüncü fıkrada belirtilen istisnai sağlık hizmetleri dışında, sağladıkları sağlık hizmetleri için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden ilave ücret talep edemeyeceği, ancak yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında öğretim üyeleri tarafından mesai saatleri dışında bizzat verilen sağlık hizmetleri için Kurumca belirlenmiş sağlık hizmetleri bedelinin, poliklinik muayenelerinde bir katını, diğer hizmetlerde yüzde ellisini geçmemek üzere, üniversite yönetim kurulu kararıyla öğretim üyelerinin unvanları itibarıyla belirlenen miktarda ilave ücret alınabileceği, ancak alınacak ilave ücret bir defada asgari ücretin iki katını geçemeyeceği, bu oranları bir katına kadar artırmaya Bakanlar Kurulu’nun yetkili olduğu, Kurum’un bu fıkra kapsamında ilave ücret alınamayacak sağlık hizmetlerini belirlemeye yetkili olduğu; sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularının, Kurumca belirlenmiş standartların üstündeki talepleri karşılayan otelcilik hizmetleri ile hayati öneme sahip olmama ve alternatif tedavilerin bulunması gibi hususlar göz önüne alınarak Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen istisnai sağlık hizmetleri için, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden belirlenen hizmet fiyatlarının üç katını geçmemek üzere ilâve ücret alabilecekleri, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularının, Kurumca ödenecek sağlık hizmeti bedellerinin yayımlanmasını takiben otuz gün içinde ilâve ücret ödemeleri için belirlenen tavanlar dahilinde belirledikleri sağlık hizmeti fiyatlarını kuruma bildirmek zorunda oldujları, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularının fiyat değişikliklerini 5 iş günü içinde Kuruma bildirecekleri, tavanlar dahilinde de olsa Kurumca belirlenen süreden önce bu fiyatlarını artıramayacakları kurala bağlanmıştır.
Dava konusu Tebliğin, iptali istenen “Özel sevk kurallarına tabi olan kişilerin sağlık hizmeti sunucularına müracaat işlemleri” başlıklı 1.5.1. maddesinin 3. fıkrası; “Sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti bedellerinin Kurumca karşılanabilmesi için sağlık hizmetinin, acil müdahale edilmemesi halinde uzuv kaybı ve/veya vücut fonksiyonunu kaybetmesine sebep olacak durumlar nedeniyle alınmış olması ve bu durumun Kurumun inceleme birimince kabul edilmesi gereklidir. Söz konusu durumlar dışında sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca karşılanmaz.” şeklinde düzenlenmiştir.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun “Finansmanı Sağlanacak Sağlık Hizmetleri ve Süresi” başlıklı 63. maddesinde (b) fıkrasında, “acil hizmetler” finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri arasında sayılmıştır. Aynı Yasanın “Sağlık Hizmetlerinin Sağlanma Yöntemi ve Sağlık Giderlerinin Ödenmesi” başlıklı 73. maddesinde ise, acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından, kişilerce satın alınan sağlık hizmeti bedellerinin Kurumca ödenmeyeceği, sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedelinin, 72. madde gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedeller esas alınarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere fatura karşılığı ödeneceği öngörülmüştür.
Aynı Kanunun “Kimlik tespiti ve acil haller” başlıklı 71. maddesinin son fıkrasındaki düzenleme uyarınca na verilen yetki çerçevesinde düzenlenmiş olan Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğinin 42. maddesinde “Acil hâller”in; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbî müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbî müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli hâlinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlar olduğu, bu nedenle sağlanan sağlık hizmetlerinin acil sağlık hizmeti olarak kabul edileceği kurala bağlanmıştır.
11/05/2000 günlü, 24046 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliğin 4. maddesinde acil sağlık hizmetleri ; acil hastalık ve yaralanma hallerinde, konusunda özel eğitim almış ekipler tarafından, tıbbi araç ve gereç desteği ile olay yerinde, nakil sırasında, sağlık kurum ve kuruluşlarında sunulan tüm sağlık hizmetleri olarak tanımlanmış olup 15. maddesinde de, acil servislerin malzeme, personel, hizmet kıstasları, fizikî şartları ve diğer hususların Bakanlıkça belirleneceği düzenlenmiştir. Bu madde hükmü doğrultusunda 16/10/2009 günlü, 27378 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğin “Tanımlar” başlıklı 4. maddesinde acil sağlık hizmetleri, ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri beklenmeyen durumlarda oluşan sağlık sorunlarında sakatlık ya da ölümden korunması amacıyla hastanın, acil serviste görevli sağlık personeli tarafından tıbbi araç ve gereç desteği ile değerlendirilmesi ve tanısının konulması, tıbbi müdahale ve tedavinin yapılması için yataklı sağlık tesislerinde sunulan hizmet şeklinde tanımlanmıştır. Aynı maddede renk kodlaması ise, acil servislerde triyaj işlemi sırasında acil hastaların öncelik sırasının belirlenmesi amacıyla kırmızı, sarı ve yeşil renk şeklinde uygulanan kodlama şeklinde tanımlanmıştır. Aynı Tebliğin Ek/7 maddesinde “Yeşil alan” kavramı “Ayaktan başvuran, genel durumu itibariyle stabil olan ve ayaktan tedavisi sağlanabilecek basit sağlık sorunları bulunan hastalar (Yüksek risk taşımayan ve hafif derecedeki her türlü ağrı, aktif yakınması olmayan düşük riskli hastalık öyküsü, genel durumu ve hayati bulguları stabil olan hastada her türlü basit belirti, basit yaralar-küçük sıyrıklar, dikiş gerektirmeyen basit kesiler, kronik belirtileri olan ve genel durumu iyi olan davranışsal ve psikolojik bozukluklar) şeklinde tanımlanmıştır.
Dava konusu 24/03/2013 günlü, 28597 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliğin 1.7 maddesinde “Acil hal”; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlar olarak tanımlanmış, bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri de acil sağlık hizmeti olarak kabul edilmiştir. Aynı Tebliğin 2.3 maddesinde, acil sağlık hizmeti vermekle yükümlü sağlık hizmeti sunucularının acil servis hizmetlerini düzenlemeleri ile konuya ilişkin Başbakanlık tarafından yayımlanan Başbakanlık genelgeleri ve Kurum mevzuatı doğrultusunda yürütecekleri, acil servise müracaat eden ve muayeneleri sonucunda acil olmadığı tespit edilen kişilerin tedavi giderlerinin, SUT eki EK-2/B Listesinde 520.021 kodlu “Yeşil alan muayenesi” adı altında yer alan işlem bedeli üzerinden Kurumca karşılanacağı, muayene sonucunda acil olduğu tespit edilenler için ise SUT’un 2.2.1.B-2 maddesinin birinci ve ikinci fıkralarındaki ilgili hükümlerin uygulanacağı, ancak sağlık hizmeti sunucularınca acil servislerde verilen ve Kuruma acil sağlık hizmeti olarak faturalandırılan hizmetlerin Kurumun inceleme birimlerince yeşil alan muayenesi olarak değerlendirilmesi halinde verilen sağlık hizmetlerinin bedellerinin karşılanmayacağı düzenlenmiştir.
Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğünün 27/01/2012 günlü, 3931 sayılı “Acil Sağlık Hizmetlerinde Yeşil Alan Uygulaması” konulu Genelgesinde, “Yeşil alan muayenesi “ ibaresinden:
1) Her ne boyutta olursa olsun travma vakaları,
2) Acil servis başvuruları sonrası hastaneye yatışı yapılan vakalar,
3) Tıbbi müdahale uygulanan vakalar,
4) Müşahede altına alınan vakalar,
5) Başka bir sağlık hizmet sunucusuna sevk edilen ya da başka bir sağlık hizmet sunucusundan sevkli gelen vakalar istisna tutulmuş ve Kurumca hizmet bedelinin karşılanacağı düzenlenmiştir.
Bütün bu mevzuat hükümleri birlikte değerlendirildiğinde, acil hallerde alınan sağlık hizmetleri bedellerinin, sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularından alınsa dahi, 5510 sayılı Kanun kapsamında Kurumca karşılanacağı sonucuna ulaşılmaktadır. Ancak dava konusu Tebliğin 1.5.1 maddesinin 3. fıkrasında, acil sağlık hizmeti, acil müdahale edilmemesi halinde uzuv kaybı ve/veya vücut fonksiyonunu kaybetmesine sebep olacak durumlar olarak sınırlandırmıştır. Diğer bir ifade ile Tebliğin bu hükmü ile yukarıda tanımına yer verilen “Acil Hal” durumlarının kapsamı hukuka aykırı olarak daraltılarak sadece “acil müdahale edilmemesi halinde uzuv kaybı ve/veya vücut fonksiyonunu kaybetmesine sebep olacak durumlar” olarak düzenlenerek, sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularından alınan sağlık hizmeti ancak bu kapsamda ise Kurumca ödeme yapılacağı öngörülmüştür.
Bu durumda, 5510 sayılı Kanunda finasmanı sağlanacak sağlık hizmetleri arasında sayılan acil sağlık hizmetlerinin kapsamını daraltarak bu hizmetten yararlanacak kişilerin Anayasanın 56. maddesiyle güvence altına alınan sağlık hakkını ihlal eder nitelikteki dava konusu Tebliğin 1.5.1 maddesinin 3. fıkrasında hukuka uyarlık bulunmamaktadır.
Dava konusu Tebliğin hasta kabul ve sevk işlemlerine ilişkin 1.5.1.A.1 maddesinin 1. fıkrasında yer alan “Doğrudan” ibaresi ile 1.5.1.B.1 maddesinin “b) Doğrudan müracaatlar” bendinin 6. fıkrasının, 1.5.2. maddesinin 1. fıkrasında yer alan “doğrudan veya” ibaresinin iptali istemine ilişkin olarak;
Tebliğin 1.5.1 maddesi ile 5510 sayılı Kanunun 60. maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (3) ve (9) numaralı alt bentleri gereği genel sağlık sigortası kapsamına alınan kişilerin, ayakta veya yatarak teşhis ve tedavi hizmeti veren sağlık hizmeti sunucularına müracaatlarında MEDULA sistemi üzerinden yapılan müstahaklık sorgulaması sonucu Kurum bilgisi 60/c-1, 60/c-3 veya 60/c-9 görünen kişilerin, müracaat kabul ve sevk işlemlerine ilişkin düzenlemeler getirilmiştir.
5510 sayılı Kanunun “Genel sağlık sigortalısı sayılanlar” başlıklı 60. maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (3) ve (9) numaralı alt bentleri, aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşlar ile genel sağlık sigortalılığı ya da bakmakla yükümlü olduğu kişi bulunmayan Türk vatandaşlarından 18 yaşını doldurmamış çocuklar, 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, 442 sayılı Köy Kanununun 74 üncü maddesinin ikinci fıkrasına göre görevlendirilen kişiler ile aynı Kanunun ek 16 ncı maddesine göre aylık alan kişileri kapsamaktadır. Tebliğin dava konusu edilen 1.5.1.A.1, 1.5.1.B.1 maddelerinde, bu kapsamdaki kişilerin sağlık hizmetinden yararlanmasına ilişkin hasta kabul ve sevk esasları düzenlenmiştir.
Tebliğin 1.5.1.A maddesi ile na bağlı sağlık hizmet sunucularının hasta kabul ve sevk işlemleri düzenlenmiştir. Dava konusu edilen “Hasta kabul işlemleri” başlıklı 1.5.1.A-1 maddesinin 1. fıkrası, “Doğrudan veya sevkli müracaatlar kabul edilir.” şeklinde düzenlenmiştir. Davacı tarafından, fıkrada yer alan “Doğrudan” ibaresinin iptali istenilmektedir.
Tebliğin, 1.5.1.B maddesinde ise dışındaki üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularınca hasta kabul ve sevk işlemleri düzenlenmiştir. Davacı tarafından, “Hasta kabul işlemleri” başlıklı 1.5.1.B-1 maddesinin b) Doğrudan müracaatlar, bendinde yer alan “6) Kurum ile götürü bedel üzerinden sağlık hizmeti alım sözleşmesi imzalanan dışındaki üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularına yapılan müracaatlar.” düzenlemesinin iptali istenilmektedir.
Dava konusu edilen Tebliğin “Genel sağlık sigortası kapsamındaki diğer kişilerin sağlık hizmeti sunucularına müracaat işlemleri” başlıklı 1.5.2 maddesinin 1. fıkrasında ise, bu kapsamdaki kişilerin, SUT’ta belirtilen özel hükümler saklı kalmak kaydıyla Kurum ile sözleşmesi bulunan ayakta ve yatarak tedavi hizmeti sağlayan sağlık hizmeti sunucularına doğrudan veya sevk edilmek suretiyle müracaat edebilecekleri düzenlenmiştir.
Davacı tarafından, mezkur düzenlemeler ile hastaların Kurum ile götürü bedel sözleşme imzalayan na bağlı hastaneler ile üniversite hastanelerine sevk aranmaksızın başvurabilmelerinin öngörüldüğü, bu durumun 5510 sayılı Kanunun 70. maddesi ile öngörülen sevk zincirine uygun olmadığı, düzenlemeler ile Kurumla götürü bedel sözleşme imzalamayan kurumlar aleyhine bir ayrımcılığa neden olunduğu, sağlık hizmet sunumunda sevk zincirinin uygulanmamasını öngören düzenlemelerin hukuka aykırı olduğu iddia edilmektedir.
Davalı idareler tarafından, 5510 sayılı Kanunun 70. maddesinin son fıkrasında, sağlık hizmet sunucularına müracaat koşullarlını belirleme yetkisinin idareye tanıdığı, düzenlemenin sağlık hizmetine erişimi kısıtlayan bir yönünün bulunmadığı, davanın reddi gerektiği savunulmaktadır.
5510 sayılı Kanunun 70. maddesi, “Bu Kanunun uygulanması bakımından sağlık hizmeti sunucuları birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak tarafından basamaklandırılır. Bu basamaklar ve sağlık hizmet sunucuları arasında sevk zinciri; tanı, ön tanı, hekimlerin ve diş hekimlerinin uzmanlıkları dikkate alınmak suretiyle tüm yurtta veya il ya da ilçe bazında nın görüşü alınarak Kurum tarafından belirlenir. Aile hekimleri birinci basamak hizmet sunucuları içinde yer alır.
Kurumca sağlık hizmetlerinin sağlanabilmesi için, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler sevk zinciri kurallarına uygun hareket etmek zorundadır. (Ek cümle: 17/1/2012-6270/10 md.) 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (3) ve (9) numaralı alt bentlerinde sayılanların, Kurumla sözleşmeli üniversite ve istisnai hallerde özel sağlık hizmeti sunucularına müracaat edebilme koşulları ile uygulamaya ilişkin usul ve esaslar Kurum tarafından belirlenir.” şeklinde düzenlenmiştir.
5510 sayılı Kanun’un 70. maddesinin 2. fıkrasının 2. cümlesinin iptali istemini inceleyen Anayasa Mahkemesi, 08.11.2012 tarih ve E: 2012/33, K: 2012/174 sayılı kararında; “…Genel sağlık sigortalıları, prim ödemek veya aylıklarından kesinti yapılmak suretiyle sosyal güvenlik sistemine dâhil olan iştirakçilerdir. Dava konusu kuralda belirlenenler ise sağlık yardımı yapılmak suretiyle genel sağlık sigortası sistemine dahil edilenlerdir. Genel sağlık sigortalıları, prim ödemek veya aylıklarından kesinti yapılmak suretiyle sosyal güvenlik sigortası sistemine katılmakta, bunun yanında müracaat ettikleri sağlık hizmeti sunucusunun yer aldığı basamağa, sağlık hizmeti sunucusunun resmi ve özel sağlık hizmeti sunucu olup olmamasına, bir önceki basamaktan sevkli olarak başvurup başvurmadıklarına bakılarak muayene, reçete ve ilaç katılım payları ödemektedirler. Bu düzenlemenin temel amacı, genel sağlık sigortalılarının sağlık koruma masrafları konusunda bilinçli hâle gelmeleri ve gereksiz sağlık hizmeti kullanımının engellenmesidir.
Genel sağlık sigortalıları bakımından muayene, reçete ve ilaç katılım payı alınmak suretiyle uygulanan sağlık ekonomisi, kural kapsamındakiler bakımından sözleşmeli üniversite ve istisnai hâllerde özel sağlık hizmeti sunucularına müracaat edebilme koşullarını belirleme yetkisinin idareye bırakılmasıyla sağlanmaya çalışılmaktadır. Dava konusu kural kapsamındakilerin gereksiz ve pahalı sağlık harcamalarını denetlemek ve sınırsız hasta talebi ile sağlık hizmeti sunumunu dengeleyebilmek amacıyla, sözleşmeli üniversite ve istisnai hâllerde özel sağlık hizmeti sunucularına müracaat edebilme koşullarına ilişkin olarak idareye düzenleme yetkisi verildiği anlaşılmaktadır. Kanun koyucunun, sağlık hizmeti sunumu ile sosyal güvenlik sistemini ekonomik bakımdan sürdürülebilir kılmak amacıyla dava konusu kural kapsamındakilerin durumlarındaki özel koşulları gözetmek suretiyle ve sağlığa erişim haklarını engellememek koşuluyla çeşitli tedbirler alınabilmesini sağlamak amacıyla idareye düzenleme yetkisi vermesinde eşitlik ilkesine aykırı bir yön bulunmamaktadır…” gerekçesiyle iptal isteminin reddine karar vermiştir.
5510 sayılı Kanun uyarınca, davalı idarenin sevk zinciri öngörülmesine ilişkin düzenlemeler yapmasının idarenin takdir yetkisi dahilinde olduğu, sağlık hizmetine erişimi kısıtlamadığı sürece davalı idarelerin, hastaların başvuru, kabul ve sevk işlemlerine ilişkin düzenleme yapmalarında hukuka aykırılık bulunmamaktadır. Dava konusu edilen Tebliğ hükümlerinde, sağlık hizmetine erişimi güçleştiren bir düzenleme bulunmadığı, düzenlemelerin 5510 sayılı Kanuna aykırı olmadığı anlaşılmaktadır.
Dava konusu Tebliğin katılım paylarına ilişkin 1.8 maddesinin, 1.8.1 maddesinin, 1.8.2 maddesinin, 1.8.3 maddesinin, 1.8.4 maddesinin iptali istemine ilişkin olarak;
Tebliğin 1.8. maddesi; “(1) Katılım payı; sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek tutarı ifade eder.
(2) Katılım payı uygulanacak sağlık hizmetleri aşağıda belirtilmiştir:
a) tarafından sözleşme imzalanmış, görevlendirilmiş veya yetkilendirilmiş aile hekimleri hariç olmak üzere ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı,
b) Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar,
c) Vücut dışı protez ve ortezler,
ç) Yardımcı üreme yöntemi tedavileri.
(3) Katılım paylarının tahsil şekli ilgili maddelerde açıklanmıştır. Ancak, Kurumdan aldıkları gelir ve aylık tutarı 100 (yüz) TL’nin altında olan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin;
a) SUT’un 1.8.1 ve 1.8.2 maddelerinde tanımlanan katılım payları Kurumla sözleşmeli eczanelerce,
b) SUT’un 1.8.3.(1)a bendinde tanımlanan katılım payı Kurumla sözleşmeli optisyenlik müessesesi tarafından,
kişilerden tahsil edilir.
(4) 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (2) ve (3) numaralı alt bentleri gereği genel sağlık sigortalısı sayılanlar ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ödemiş oldukları katılım payları talepleri halinde, 3294 sayılı Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümlerine göre sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakıflarınca kendilerine geri ödenir. ” şeklinde düzenlenmiştir.
Tebliğin 1.8.1 maddesinde, ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı; 1.8.2 maddesinde ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için katılım payı, 1.8.3. Maddesinde tıbbi malzeme katılım payı, 1.8.4 maddesinde yardımcı üreme yöntemi katılım payları düzenlenmiştir.
Davacı tarafından, düzenlemenin yasal dayanağı olan 5510 sayılı Kanunun 68. maddesinin Anayasaya aykırı olduğu, düzenlemenin sosyal devlet ilkesiyle bağdaşmadığı ileri sürülmektedir.
Davalı idareler savunmalarında, dava konusu düzenlemenin 5510 sayılı Kanunun verdiği yetki sınırları içinde hareket edilerek tesis edildiğini, maddenin Anayasaya aykırı olmadığı belirtilmektedir.
5510 sayılı Kanun’un 3. maddesinin birinci fıkrasının (26) numaralı alt bendinde tanımlandığı üzere katılım payı, sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için, genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek tutarı ifade etmektedir.
5510 sayılı Kanunun “Katılım payı alınması” başlıklı 68. Maddesinin 1. fıkrasında, a) ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesinde, b) vücut dışı protez ve ortezlerden, c) ayakta tedavide sağlanan ilaçlardan, d) Kurumca belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinden katkı payı alınabileceği düzenlenmiştir.
Maddenin 2. fıkrasında ise katılım payının, birinci fıkranın (a) bendindeki sağlık hizmetleri için 2 Türk Lirası olarak uygulanacağı; (b) ve (c) bentlerindeki sağlık hizmetleri için gereksiz kullanımı azaltma, sağlık hizmetlerinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kişilerin prime esas kazançlarının, gelir ve aylıklarının tutarı ve benzeri ölçütler dikkate alınarak % 10 ilâ % 20 oranları arasında olmak üzere Kurumca belirleneceği; birinci fıkranın (d) bendinde belirtilen sağlık hizmetleri bedelinin % 1’ine kadar alınabileceği hususu düzenlenmiştir. İkinci fıkrada ayrıca bu katılım paylarına ilişkin olarak yapılacak belirlemelerin alt ve üst sınırları kanun koyucu tarafından belirlenmiştir.
Kanun maddesinin 4. fıkrasında; “Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin birinci fıkranın (b) bendi gereği ödeyecekleri katılım payının tutarı, sağlık hizmetinin alındığı tarihteki asgarî ücretin % 75’ini, (d) bendi gereği ödeyecekleri katılım payının tutarı ise bir takvim yılında asgari ücret tutarını geçmemek kaydıyla her bir yatarak tedavi için asgari ücretin dörtte birini geçemez.” kuralı bulunmaktadır.
5510 sayılı Kanun’un 68 inci maddesinde, vücut dışı ortez ve protezlerden katılım payı alınabileceği hususu açıkça düzenlenmiş olup, dava konusu düzenleme ile katılım payına ilişkin belirlenen katkı payı yüzdesinin makul olduğu, katkı payına ilişkin üst sınırın belirlendiği ve belirlenen bu üst sınırın da kişilerce karşılanabilecek nitelikte olduğu dikkate alındığında, dava konusu düzenlemenin hukuka ve üst norma uygun olduğu anlaşılmaktadır.
Kanun maddesinin dava konusu işlem tarihinde yürürlükte bulunan 5. fıkrasında; “63 üncü maddenin birinci fıkrasının (e) bendi gereğince sağlanan ve bir hastalığın tedavisinin başka tıbbî bir yöntemle mümkün olmaması nedeniyle yapılacak yardımcı üreme yöntemi tedavisi dışındaki, yardımcı üreme yöntemi tedavisinde katılım payı ilk denemede % 30, ikinci denemede % 25 oranında uygulanır. Ancak katılım payında dördüncü fıkra gereği uygulanan üst limit dikkate alınmaz.” kuralı yer almaktadır.
Anayasa Mahkemesinin 08.11.2012 tarih ve E:2012/33, K:2012/174 sayılı kararında; “Sosyal hukuk devletinin somut göstergelerinden biri olan sosyal güvenlik hakkının yer aldığı Anayasa’nın 60. maddesinde, ‘Herkes, sosyal güvenlik hakkına sahiptir. Devlet, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alır ve teşkilatı kurar.’ denilmektedir. Sosyal güvenlik, bireylerin istek ve iradeleri dışında oluşan sosyal risklerin, kendilerinin ve geçindirmekle yükümlü oldukları kişilerin üzerlerindeki gelir azaltıcı ve harcama artırıcı etkilerini en aza indirmek, ayrıca sağlıklı ve asgari hayat standardını güvence altına alabilmektir. Bu güvencenin gerçekleştirilebilmesi için sosyal güvenlik kuruluşları oluşturularak, kişilerin yaşlılık, hastalık, malullük, kaza ve ölüm gibi sosyal risklere karşı asgari yaşam düzeylerinin korunması amaçlanmaktadır.
Katılım payı, mali bir yükümlülük olmasına rağmen prim gibi, sağlık hizmetini kullanan ve kullanmayandan alınan bir tutar değildir. Kişilerin sigortalılık bilincinin arttırılması ve ödemenin baştan yapıldığı durumlarda hizmetin amaca uygun olarak kullanılmasını sağlamak amacıyla getirilmiş bir uygulamadır. İlgililerin sağlık hizmetinden faydalanmalarını engellemeyecek düzeyde tutulması koşuluyla katılım payı alınması, sağlık harcamalarının devlet üzerindeki mali yükünü azaltmak amacıyla tedavi masraflarının bir kısmının hasta tarafından karşılanmasını sağlamak, hastayı, sağlık koruma masrafları konusunda bilinçli hâle getirmek ve hastayı gereksiz sağlık hizmeti kullanımından vazgeçirmek şeklinde tamamlayıcı amaçlara da hizmet etmektedir.
Sağlık yardımları için sigortalıdan katılım payı alınabileceği hususu, Türkiye’nin onayladığı uluslararası sözleşmelerde de yer almaktadır. Sosyal Güvenliğin Asgari Normlarına İlişkin Uluslararası Çalışma Örgütünün 102 sayılı Sözleşmesi’nin 10. maddesinde, sağlık yardımından faydalananlar veya bunların aile reislerinin, hastalık hâlinde yapılacak sağlık yardımı giderlerine iştirak ettirilebileceği belirtilmekte, bunun ilgiliye ağır bir yük getirmeyecek şekilde tespit edilmesi gerektiği ifade edilmektedir. Avrupa Konseyi çerçevesinde oluşturulan Avrupa Sosyal Güvenlik Sözleşmesi’ne göre de sağlık yardımından faydalananların sağlık yardımı giderlerine doğrudan katkıda bulunmaları mümkündür.
Dava konusu kuralla getirilen katılım payı miktar ve oranları sağlık hizmetinden yararlanan kişilerin ödeme durumları göz önünde bulundurularak koruyucu mekanizmalarla desteklendiğinden kişilerin sağlığa erişim hakkını engelleyici nitelikte değildir.
Anayasa’nın 2. maddesinde yer alan hukuk devletinin temel ilkelerinden biri de ‘belirlilik’tir. Bu ilkeye göre, yasal düzenlemelerin hem kişiler hem de idare yönünden herhangi bir duraksamaya ve kuşkuya yer vermeyecek şekilde açık, net, anlaşılır ve uygulanabilir olması, ayrıca kamu otoritelerinin keyfi uygulamalarına karşı koruyucu önlem içermesi de gerekir. Belirlilik ilkesi, hukuksal güvenlikle bağlantılı olup birey, belirli bir kesinlik içinde, hangi somut eylem ve olguya hangi hukuksal yaptırımın veya sonucun bağlandığını, bunların idareye hangi müdahale yetkisini doğurduğunu kanundan açıkça bilebilmelidir. Birey ancak bu durumda kendisine düşen yükümlülükleri öngörebilir ve davranışlarını ayarlar. Hukuk güvenliği, normların öngörülebilir olmasını, bireylerin tüm eylem ve işlemlerinde devlete güven duyabilmesini, devletin de yasal düzenlemelerde bu güven duygusunu zedeleyici yöntemlerden kaçınmasını gerekli kılar.
Dava konusu kuralda, katılım payı miktar ve oranlarıyla ilgili kullanılan kıstaslarda belirsizlik bulunmamaktadır. Nitekim kanun koyucu, müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunun hangi basamakta yer aldığı, sağlık hizmeti sunucusunun resmi ve özel sağlık hizmeti sunucusu niteliğinde olup olmadığı, bir önceki basamaktan sevkli olarak başvurulup başvurulmadığı gibi hususları göz önünde bulundurarak, katılım payını on katına kadar artırmaya ve sağlık hizmeti sunucuları için farklı oranlarda belirlemeye idareyi yetkili kılmıştır. Dolayısıyla kanun koyucu, dava konusu kuralda temel kıstasları belirlemiş, bilimsel gelişmeler ve değişen koşul ve durumlara göre, hizmetin gerekleri doğrultusunda, idareye katılım payını kaldırma veya farklı oranlarda belirleme imkânı tanımıştır. Bu nedenle dava konusu kuralın belirsiz olduğu söylenemez.” denilerek 5510 sayılı Kanunun 68. maddesinin 2. fıkrasının Anayasaya uygun olduğuna karar verilmiştir.
Dava konusu Tebliğin katılım paylarına ilişkin 1.8 maddesinin, 1.8.1 maddesinin, 1.8.2 maddesinin, 1.8.3 maddesinin, 1.8.4 maddesinin üst norm olan 5510 sayılı Kanunun 68. maddesine uygun olduğu, sağlık hizmetine erişimi engelleyecek bir düzenleme yapılmadığı anlaşılmaktadır.
Dava konusu Tebliğin ilave ücret alınmasına ilişkin 1.9.1 maddesinin 1. fıkrasının ilk cümlesinin, 1.9.4 maddesinin iptali istemine ilişkin olarak;
Tebliğin “İlave ücret alınması” başlıklı 1.9.1 maddesinin 1. fıkrası; “Kurumla sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları; SUT ve eklerinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerinin tamamı üzerinden Kurumca belirlenen oranı geçmemek kaydıyla Kuruma fatura edilebilen tutarlar esas alınarak kişilerden ilave ücret alabilir. SUT eki EK-2/B, EK-2/C, EK-2/Ç listelerinde yer alan işlemlerde kullanılan tıbbi malzeme ve ilaçlar ile SUT eki EK-2/A Listesindeki tutarlara dahil olan işlemler için ayrıca ilave ücret alınamaz. ” şeklinde düzenlenmiştir. Düzenlemenin ilk cümlesinin iptali talep edilmektedir.
Tebliğin “Otelcilik hizmetlerinde ilave ücret uygulaması” başlıklı 1.9.4 maddesi; “(1)Sözleşmeli/protokollü sağlık kurumları, asgari banyo, TV ve telefon bulunan; 2 yataklı odalarda sundukları otelcilik hizmetleri için SUT eki EK-2/B Listesinde 510.010 kod ile yer alan “Standart yatak tarifesi” işlem bedelinin 1,5 katını, tek yataklı odalarda ise 3 katını geçmemek üzere kişilerden ilave ücret alabilir. Günübirlik tedavi kapsamındaki işlemler sırasında verilen otelcilik hizmeti için ise en fazla SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan “Gündüz yatak tarifesi” işlem bedelinin 3 katına kadar ilave ücret alınabilir.SUT eki EK-2/C Listesinde yer alan istisnai sağlık hizmetlerinde otelcilik hizmetleri için ayrıca ilave ücret uygulanmaz.” şeklinde düzenlenmiştir.
Davacı tarafından, düzenlemenin Anayasa ile öngörülen sosyal hukuk devletine aykırı olduğu, alt gelir gruplarının sağlık hizmetlerine erişimini olumsuz etkileyeceği, düzenlemenin kamu yararı ve hizmet gereklerine uygun olmadığı ileri sürülmektedir.
Davalı idareler tarafından, düzenlemenin kamu yararı ve hizmet gerekleri ile üst norm olan 5510 sayılı Kanuna uygun olduğu savunulmaktadır.
5510 Sayılı Kanunun 73 üncü maddesinde 17.4.2008 tarihli ve 5754 sayılı Kanunun 45 inci maddesiyle yapılan değişiklikle, kamu idaresi sağlık hizmeti sunucularının, otelcilik hizmeti ile istisnai sağlık hizmetlerinde ilave ücret talep edebileceği belirtilmiş; vakıf üniversiteleri dahil sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca, sağlık hizmetlerinden de ilave ücret alınabileceği düzenlenmiştir. Aynı maddede, kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları dışındaki vakıf üniversiteleri dahil sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedeline ek olarak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden sağlık hizmeti sunucularının giderleri ve ürettikleri sağlık hizmetlerinin maliyetleri, yapılan sübvansiyonlar gibi kriterler dikkate alınarak bu bedellerin bir katına kadar alınabilecek ilave ücretin tavanını belirlemeye Bakanlar Kurulu yetkili kılınmış, belirlenen bu tavan dahilinde alınabilecek ilave ücret oranlarını belirleme yetkisi ise davalı Kuruma verilmiştir. Maddede ayrıca, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularının, Kurumca belirlenmiş standartların üstündeki talepleri karşılayan otelcilik hizmetleri için, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden belirlenen hizmet fiyatlarının üç katını geçmemek üzere ilâve ücret alabileceği açıkça düzenlenmiştir.
Davalı idare tarafından, Bakanlar Kurulunca belirlenen üst tavanı aşmamak kaydıyla ilave ücret belirlenmesinde hukuka ve üst norma aykırılık bulunmadığı anlaşılmaktadır.
Dava Konusu Tebliğin “Finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemleri ve ödeme kuralları” başlıklı 2.2. maddesinin 6. fıkrası, “İşyeri hekimleri veya birden fazla işyerine hizmet veren ortak sağlık birimleri ile özel poliklinikler tarafından verilen sağlık hizmetleri için Kurumdan herhangi bir ücret talep edilemez. İşyeri hekimleri veya birden fazla işyerine hizmet veren ortak sağlık birimlerince sadece yetkili oldukları işyerlerinde hizmet akdi ile çalıştırılanlara, bu işyerlerinin kamu kurumu niteliğinde olması halinde ise o iş yerinde hizmet akdiyle çalıştırılanlar ile birlikte 5510 sayılı Kanunun 4üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinde sayılan sigortalılara da SUT ve eki listelerde yer alan usul ve esaslar dâhilinde reçete edilmiş ilaç bedelleri Kurumca karşılanır. Özel polikliniklerce ve ağız ve diş sağlığı hizmeti veren özel sağlık kuruluşlarınca verilen sağlık hizmetleri ve düzenlenen reçete bedelleri Kurumca karşılanmaz.” şeklinde düzenlenmiştir. Davacı tarafından, fıkranın 2. cümlesinin iptali istenilmektedir.
Maddenin dava konusu edilen 8. fıkrası ise, “İşyeri hekimleri veya birden fazla işyerine hizmet veren ortak sağlık birimleri, yetkilendirildikleri kişiler haricindeki kişilere reçete düzenlemeleri halinde Kurumca ödenen reçete bedelleri bu reçeteyi düzenleyenlerden tahsil edilir.” şeklinde düzenlenmiştir.
Davacı tarafından, 6. fıkradaki düzenleme ile işyeri hekimlerinin sadece işyerlerinde çalışanlara reçete yazabilmesinin, bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilere reçete yazamamasının, 1219 sayılı Kanun ile tabiplere tanınan hasta bakma ve tedavi etme hak e yetkisine açıkça aykırı olduğu, ayrıca, doktorun reçete ettiği kişinin sosyal güvencesinin olup olmamasının hekimi ilgilendiren bir durum olmadığı, hekimin yetkilendirildiği kişiler haricindekilere yazdığı reçeteden dolayı ortaya çıkan zararda, mali sorumluluğunun bulunmasının hukuka aykırı olduğu ileri sürülmektedir.
Davalı idarelerin savunmalarında, işyerlerinde sağlık hizmetinin sunulmasından işverenin sorumlu olduğu, Kurumca bu konuda herhangi bir geri ödeme yapılmadığı, işgücü ve zaman kaybının azaltılması amacıyla, işyeri hekimlerine, yetkilendirilmiş kişilerle sınırlı olmak üzere Kurum adına reçete yazma yetkisi verildiği, işyeri hekimlerinin kendilerine verilen yetki dışında reçete yazması durumunda oluşacak kurum zararının bu kişilerden tahsili yönünde düzenleme yapılmasının hukuka uygun olduğu belirtilmektedir.
İşyeri hekimliği uygulaması, 20/6/2012 tarihli ve 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu ile düzenlenmiştir. Kanunun 3. maddesinin (ı) bendinde, işyeri hekimi, İş sağlığı ve güvenliği alanında görev yapmak üzere Bakanlıkça yetkilendirilmiş, işyeri hekimliği belgesine sahip hekim olarak tanımlanmıştır. 20.07.2013 tarih ve 28713 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren İşyeri Hekimi ve Diğer Sağlık Personelinin Görev, Yetki, Sorumluluk ve Eğitimleri Hakkında Yönetmeliğin, 9. maddesinde, işyeri hekimlerinin görevleri, iş sağlığı ve güvenliği hizmetleri kapsamında, rehberlik, risk değerlendirmesi, işe giriş ve periyodik muayeneler ve tetkikler ile ilgili sağlık gözetimi, iş sağlığı konusunda eğitim, bilgilendirme ve kayıt tutma, İş sağlığı ve güvenliği alanında yapılacak araştırmalara katılma olarak belirlenmiştir. Yönetmeliğin 10. maddesinde ise işyeri hekiminin yetkileri belirlenmiştir. Gerek 6331 sayılı Kanunda gerekse uygulama Yönetmeliğinde işyeri hekimlerine, reçete yazma yetkisi tanınmamıştır.
İşyeri hekimlerine reçete düzenleme yetkisi, nun 20.05.2009 tarih ve 2009/71 sayılı Genelgesi ile tanınmıştır. Genelge ile işyeri hekimlerine, işgücü ve zaman kaybının önlenmesi adına, yetkili oldukları işyerlerinde çalışanlarla sınırlı olmak üzere SGK adına reçete düzenleme yetkisi tanınmıştır. Sağlık Uygulama Tebliğinin dava konusu edilen 2.2. maddesinin 6. fıkrasının da, işgücü ve zamandan tasarruf amacıyla kamu yararı gözetilerek işyeri hekimlerine tanınan bu istisnai yetki kapsamına uygun olarak düzenlendiği anlaşılmaktadır.
Tebliğ maddesinde, 26.09.2013 tarih ve 28777 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan değişiklik ile 5510 sayılı Kanunun 4. maddesinin (b) bendi kapsamında olan işverenlere de işyeri hekimlerince reçete yazılabilmesinin önü açılmıştır.
İşyeri hekimlerine, SGK adına geri ödeme kapsamında reçete yazma yetkisi, yetkilendirildikleri işyerleri ile sınırlı olup, yetkilendirme kapsamı dışındaki kişilere yazılan reçetelerden dolayı kamu zararının oluşması halinde, bu zarardan reçeteyi yazan hekimin sorumlu tutulmasının, hukukun genel ilkelerine uygun bir düzenleme olduğu anlaşılmaktadır.
Dava konusu Tebliğin “Birinci basamak sağlık kuruluşları” başlıklı 2.2.1.A maddesi; “(1) Birinci basamak sağlık kuruluşlarındaki ayakta tedavilerde, her başvuru için 11(onbir) TL ödeme yapılır. Hastanın diğer bir sağlık kurumuna sevk edilmesi halinde ise sadece 5 (beş) TLödeme yapılır.” şeklinde düzenlenmiştir. Davacı tarafından maddenin ikinci cümlesinin iptali istenilmektedir.
Davacı tarafından, düzenleme ile sağlık hizmetinin gerekliliği ya da maliyeti ile ilgisi olmayacak şekilde sunulan hizmet bedelinde kesintiye gidildiği, bir üst basamağa sevkin, ancak hastanın daha ileri bir tanı ve tedaviye ihtiyaç duyması halinde başvurulacak bir yöntem olduğu, düzenleme ile sevk halinde yapılacak ödemede yapılacak orantısız kesintinin hukuka aykırı olduğu ileri sürülmektedir.
Davalı idarelerden SGK, “Söz konusu madde hükmü halen uygulanmamaktadır.” şeklinde savunma sunmuştur.
5510 sayılı Kanunun “Hizmet basamakları ve sevk zinciri” başlıklı 70. maddesinin 1. fıkrasında; Kanunun uygulanması bakımından sağlık hizmeti sunucularının birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak tarafından basamaklandırılacağı, bu basamaklar ve sağlık hizmet sunucuları arasında sevk zincirinin; tanı, ön tanı, hekimlerin ve diş hekimlerinin uzmanlıkları dikkate alınmak suretiyle tüm yurtta veya il ya da ilçe bazında nın görüşü alınarak Kurum tarafından belirleneceği, aile hekimlerinin birinci basamak hizmet sunucuları içinde yer alacağı, 2. fıkrasında ise Kurumca sağlık hizmetlerinin sağlanabilmesi için, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler sevk zinciri kurallarına uygun hareket etmek zorunda olduğu, 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (3) ve (9) numaralı alt bentlerinde sayılanların, Kurumla sözleşmeli üniversite ve istisnai hallerde özel sağlık hizmeti sunucularına müracaat edebilme koşulları ile uygulamaya ilişkin usul ve esasların Kurum tarafından belirleneceği hükmü yer almaktadır.
Kanun koyucunun, sağlık hizmeti sunumu ile sosyal güvenlik sistemini ekonomik bakımdan sürdürülebilir kılmak amacıyla geri ödeme kapsamındakilerin özel koşullarını gözetmek suretiyle ve sağlığa erişim haklarını engellememek koşuluyla çeşitli tedbirler alınabilmesini sağlamak amacıyla idareye verilen düzenleme yetkisi kapsamında, birinci basamaktan sevk edilen hastalar için sevk edilmeyerek sorunları birinci basamakta çözülen hastalara nazaran daha düşük bir geri ödeme bedeli belirlenmesinde hukuka aykırılık bulunmamaktadır.
Dava konusu Tebliğin “Komplikasyonlar ve eşlik eden hastalıklar” başlıklı 2.2.2.C maddesinin 1. fıkrası; “Tanı veya tedaviye yönelik işlem sonrasında hastada komplikasyon ortaya çıkması durumunda, komplikasyona ait sağlık hizmetlerinin bedelleri aynı sağlık hizmeti sunucusunca %10 indirimli olarak hizmet başına ödeme yöntemiyle faturalandırılır. Ancak hastanın önceden bilinen risk faktörleri (diabetes mellitüs, hipertansiyon, morbid obezite, alkolizm vb) veya eşlik eden hastalıklarının (hemofili, lösemi, immun yetmezlikler, organ yetmezlikleri, maligniteler, immun ve otoimmun, romatolojik hastalıklar vb) bulunması halinde, bunlarla ilgili olarak gelişen komplikasyonlarda bu indirim uygulanmaz.” şeklinde düzenlenmiştir. Davacı tarafından fıkranın ilk cümlesinin iptali istenilmektedir.
Davacı tarafından, komplikasyonun kabul edilebilir risk anlamına geldiği ve her türlü dikkat ve özen gösterilse dahi, ortaya çıkan sonuç olduğu, bu sonucu tedaviye yönelik işlemlerin bedelinin tam olarak ödenmesi gerektiği, dava konusu düzenlemenin hukuka aykırı olduğu ileri sürülmektedir.
Davalı idareler tarafından, komplikasyon gelişen hastalarda, esas tedavi için ödenen işlem bedellerinin dışında, uzun süre yatış ve tedaviye bağlı olarak maliyetin yükselebildiği; hastaya ait risk faktörleri nedeniyle gelişen komplikasyonlarda indirim uygulanmadığı, düzenlemenin hukuka uygun olduğu savunulmaktadır.
5510 sayılı Kanunun, “Sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesi” başlıklı 72. maddesinde, “65 inci madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkilidir. Komisyon, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilir. Komisyon, 63 üncü madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkilidir.” hükmü yer almaktadır.
Bu Kanuna dayanarak çıkarılan Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliğinin “Finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin belirlenmesi” başlıklı 8. maddesinde, “Kanunun 63 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a), (b), (c), (d) ve (e) bentleri gereği finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri, nca tıbben sağlık hizmeti olarak kabul edilen sağlık hizmetleri esas alınarak Kurumca belirlenir.” denilmektedir.
Buna göre, Komisyonun bu belirlemeyi yaparken sınırsız bir takdir yetkisi bulunmamaktadır. Kanunen dikkate alması gereken ve yukarıda sayılan, sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi ile Yönetmelikte belirtilen, nca tıbben sağlık hizmeti olarak kabul edilen sağlık hizmetleri esas alınarak düzenleme yapacaktır. Nitekim finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin belirlendiği 5510 sayılı Kanunun 63. maddesinde, Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemlerini nın görüşünü alarak belirlemeye yetkili kılınarak sağlık hizmetlerine ilişkin belirlemenin salt Kurum tarafından yapılmasının önüne geçilmeye çalışılmıştır.
Her iki madde birlikte değerlendirildiğinde, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin kapsamına ilişkin olarak 5510 sayılı Kanun ile öngörülen sınırları aşmamak kaydıyla davalı idarelerin belirleme yetkisinin bulunduğu, bu belirlemenin de “Sağlık Uygulama Tebliği” vasıtasıyla gerçekleştirildiği, SUT ekinde yer almayan teşhis ve tedavilere ilişkin olarak ise ödeme yapılıp yapılmayacağının da yine davalı idareler tarafından belirlendiği görülmektedir.
SUT ile iki tür ödeme yöntemi belirlenmiş olup, “Hizmet başına ödeme yöntemi”nde yapılan tüm tıbbi işlemler Kuruma faturalandırılabilmektedir. “Tanıya dayalı işlem üzerinden ödeme” yönteminde ise tanı ve tedavi kapsamında yapılan tüm işlemler, belirlenen pakete dahil olup, belirlenen paket fiyat üzerinden ödeme yapılmaktadır.
Dava konusu düzenleme ile tanıya dayalı işlem kapsamında paket fiyat üzerinden ödenmesi öngörülen, tıbbi müdahaleler sonrası gelişecek komplikasyonların, hizmet başına faturalandırma yoluyla ödenmesi öngörülmekte olup, düzenleme ile sağlık hizmet sunucularına, tanıya dayalı işlem puan listesi üzerinden ödenmesi gereken paket fiyata ilaveten komplikasyon sonucu verilen sağlık hizmetinin de faturalandırılmasına olanak sağlandığı anlaşılmaktadır.
Sağlık harcamalarını kontrol altında tutarak sürdürülebilirliği sağlamak ve sınırsız hasta talebi ile sağlık hizmeti sunumunu dengeleyebilmek amacıyla, süre ve koşulları belirlenen hallerle sınırlı olmak üzere tanıya dayalı işlem üzerinde ödeme yapılmasında ve bu işlemlerden kaynaklı komplikayonların geri ödemesinin hizmet başına faturalandırma yoluyla ödenmesinin öngörülmesinde; sağlık hizmeti sunumu ile sosyal güvenlik sisteminin ekonomik bakımdan sürdürülebilirliğini sağlayacak ve sağlığa erişim hakkını da engellemeyecek şekilde tesis edilen dava konusu düzenlemede hukuka ve üst norma aykırılık bulunmamaktadır.
Dava konusu Tebliğin “Acil sağlık hizmetleri” başlıklı 2.3. maddesinin 1. fıkrasının son cümlesinin, 3. fıkrasında yer alan “ve Kurumca kabul edilmesi” ibaresinin ve 6. fıkrasının iptali istemine ilişkin olarak;
Dava konusu Tebliğ maddesinin ilgili fıkraları; “(1) Acil sağlık hizmeti vermekle yükümlü sağlık hizmeti sunucuları acil servis hizmetlerini düzenlemeleri ile konuya ilişkin Başbakanlık tarafından yayımlanan Başbakanlık genelgeleri ve Kurum mevzuatı doğrultusunda yürüteceklerdir. Acil servise müracaat eden ve muayeneleri sonucunda acil olmadığı tespit edilen kişilerin tedavi giderleri, SUT eki EK-2/B Listesinde 520.021 kodlu “Yeşil alan muayenesi” adı altında yer alan işlem bedeli üzerinden Kurumca karşılanır. Muayene sonucunda acil olduğu tespit edilenler için ise SUT’un 2.2.1.B-2 maddesinin birinci ve ikinci fıkralarındaki ilgili hükümler uygulanır. Ancak sağlık hizmeti sunucularınca acil servislerde verilen ve Kuruma acil sağlık hizmeti olarak faturalandırılan hizmetlerin Kurumun inceleme birimlerince yeşil alan muayenesi olarak değerlendirilmesi halinde verilen sağlık hizmetlerinin bedelleri karşılanmaz.
(3) Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin sözleşmesiz sağlık kurum veya kuruluşuna SUT’un 1.7 maddesinde tanımlanan acil haller nedeniyle müracaatı sonucu oluşan sağlık giderleri; acil tıbbi müdahale yapılmasını zorunlu kılan durumun müdahaleyi yapan hekim tarafından bir belge ile belgelendirilmesi ve Kurumca kabul edilmesi şartıyla karşılanır.
(6) Sözleşmesiz sağlık kurum veya kuruluşları tarafından, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilere acil hallerde sundukları sağlık hizmetleri “hizmet başına ödeme yöntemi” esas alınarak kişiler adına manuel olarak fatura edilir. Ancak kişilerce sağlık hizmet bedelinin Kurum tarafından ilgili sağlık hizmeti sunucusuna ödenmesinin talep edilmesi halinde kişilerin yazılı muvafakatı alınarak fatura ile birlikte Kuruma gönderilir. Kurumca yapılacak inceleme sonrasında belirlenen tutarlar, fatura karşılığı kişilere veya sağlık hizmeti sunucusuna ödenir.” şeklinde düzenlenmiştir.
Davacı tarafından, hekimin mesleki ve vicdani kanaatine göre vermiş olduğu “acil hasta” kararının Kurum tarafından “yeşil alan” olarak kabul edilerek ödeme yapılmamasının hukuka aykırı olduğu, acil hasta diye fatura edilen vakaların, yeşil alan kapsamında değerlendirilmesi halinde herhangi bir ödeme yapılmamasının kamu yararı ve hizmet gerekleri ile uyumlu olmadığı, 3. fıkrada yer alan acil duruma ilişkin doktor imzalı belgenin Kurum tarafından uygun bulunması halinde ödeme yapılmasına ilişkin düzenlemenin, 5510 sayılı Kanunun 63. maddesinin b ve c bentlerine aykırı olduğu, Kurumun uygun bulma yetkisine kanunda yer verilmediği, ileri sürülmektedir.
Davalı idareler savunmalarında, SUT’un 1.7. maddesinde sayılan acil haller nedeniyle müracaat eden hastaların giderleri tam olarak karşılanmakta olduğu, yeşil alan muayenesi kapsamında olanların ise işlem bedeli üzerinden karşılandığı, acil kapsamında olmadığı halde Kuruma bu kapsamda fatura edilen miktarların ise karşılanmamasına yönelik düzenlemenin, acil servislere yapılan gereksiz müracaatları ve suistimalleri önlemeye yönelik olduğu, sağlık hizmet sunucularının (SHS), Kuruma doğru beyanda bulunmalarını sağlamak için bu yönde düzenleme yapıldığı, acil hallerde sözleşmesiz sağlık hizmet sunucusundan alınan sağlık hizmet bedelinin, 5510 sayılı Kanunun 72. maddesi uyarınca sözleşmeli sağlık hizmet sunucuları için öngörülen bedeller üzerinden karşılanmakta olduğu, bu nedenle Kurumun sunulan fatura ve belgeleri inceleme hakkının bulunduğu belirtilmektedir.
5510 sayılı Kanunun “Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi” başlıklı 63. maddesinin 1. fıkrasının b ve c bentlerinde; “b) Kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; hekim tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, hasta takibi ve rehabilitasyon hizmetleri, organ, doku ve kök hücre nakline ve hücre tedavilerine yönelik sağlık hizmetleri, acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler.
c) Analık sebebiyle ayakta veya yatarak; hekim tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, doğum, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, hasta takibi, rahim tahliyesi, tıbbî sterilizasyon ve acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler.” Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri olarak belirlenmiştir.
Kanunun “Sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemi ve sağlık giderlerinin ödenmesi” başlıklı 73. maddesinin 7. fıkrasında; “Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedeli, 72 nci madde gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedeller esas alınarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere fatura karşılığı ödenir. Sözleşmeli ve sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları, acil hallerde, sözleşmeli sağlık hizmetleri sunucuları ise Kurumun belirlediği sağlık hizmetleri için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden veya Kurumdan herhangi bir ilave ücret talep edemez.” kuralı bulunmaktadır.
Sağlık Uygulama Tebliğinin, 1.7. maddesinde acil hâl; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır. Bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak kabul edilmektedir.
Dava konusu Tebliğ maddesinin 1. fıkrasında, acil sağlık hizmeti sunmakla yükümlü olan sağlık hizmet sunucularınca, acile müracaat ettiği halde yapılan muayene sonucu acil olmadığı tespit edilen kişilerin tedavi giderlerinin, SUT eki EK-2/B Listesinde 520.021 kodlu “Yeşil alan muayenesi” adı altında yer alan işlem bedeli üzerinden karşılanacağı açıkça düzenlenmiş olup, acil vaka olmadığı halde, acil hâller kapsamındaymış gibi davalı idareye fatura edilen kişilerin sağlık giderlerinin karşılanmamasına yönelik dava konusu düzenlemenin, üst norm kurallarına ve kamu yararı ile hizmet gereklerine uygun olduğu, aksi bir düzenlemenin, idareye yanlış beyanda bulunan SHS’ler lehine haksız bir ödemeye ve buna bağlı kamu zararına sebebiyet verebileceği, dava konusu düzenlemede hukuka aykırılık bulunmadığı anlaşılmaktadır.
Dava konusu Tebliğ maddesinin 3. fıkrası ile sağlık yardımlarından yararlanan kişilerin, sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusuna SUT’un 1.7. maddesinde tanımlanan acil haller nedeniyle oluşan sağlık giderlerinin geri ödemesinin, müdahaleyi yapan hekim tarafından belgelendirilmesi ve Kurumca kabul edilmesi şartına bağlanmasının, 5510 sayılı Kanunun 63. ve 73. maddelerine aykırı bir yönünün bulunmadığı; geri ödeme kurumunun, sunulan sağlık hizmetinin acil hâl olup olmadığını denetleme yetkisinin bulunduğu, bir durumun geri ödeme açısından acil hâl teşkil edip etmeyeceğinin değerlendirme yetkisinin geri ödeme Kurumuna ait olduğu, sonuç itibariyle dava konusu düzenlemenin üst norma ve hukuka uygun olduğu anlaşılmaktadır.
Dava konusu Tebliğ maddesinin 6. fıkrası ile sözleşmesiz sağlık kurum veya kuruluşları tarafından, sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilere acil hallerde sunulan sağlık hizmetlerinin “hizmet başına ödeme yöntemi” esas alınarak kişiler adına fatura edilmesi; kişilerce sağlık hizmet bedelinin Kurum tarafından ilgili sağlık hizmeti sunucusuna ödenmesinin talep edilmesi halinde ise kişilerin yazılı muvafakatı alınarak fatura ile birlikte Kuruma gönderilmesi, Kurumca yapılacak inceleme sonrasında belirlenen tutarların, fatura karşılığı kişilere veya sağlık hizmeti sunucusuna ödenmesi esasının benimsendiği görülmektedir. Dava konusu düzenlemenin, dayanağı üst norm olan 5510 sayılı Kanunun 73. maddesinin 7. fıkrasına ve hukuka uygun olduğu anlaşılmaktadır.
Dava konusu Tebliğin “Organ ve doku nakli” başlıklı 2.4.2.A maddesinin 2. fıkrası; “Kurumca sağlık yardımları karşılanmayan alıcı durumundaki kişilere, kapsam bölümünde yer alan kişilerin organ veya doku vericisi olması halinde bu işlemlere ait bedeller karşılanmaz.” şeklinde düzenlenmiştir.
Davacı tarafından, düzenleme ile sosyal güvence kapsamında olanların, organ vericisi olması halinde sağlık giderleri karşılanmayacağı, bu durumun Anayasa ve 5510 sayılı Kanuna aykırı olduğu ileri sürülmektedir.
Davalı idareler savunmalarında, genel sağlık sigortası kapsamında bulunmayan kişilerin tedavi giderlerinin karşılanmadığını belirtmektedirler.
Anayasanın 17. maddesi uyarınca, tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında, kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz; rızası olmadan bilimsel ve tıbbi deneylere tabi tutulamaz.
03.12.2003 tarih ve 5013 sayılı Kanunla uygun bulunan, “Biyoloji ve Tıbbın Uygulanması Bakımından İnsan Hakları ve İnsan Haysiyetinin Korunması Sözleşmesinin, 19. maddesi uyarınca, yaşayan bir kimseden nakil amacıyla organ veya doku alınması, sadece alıcının tedaviden istifadesi için ve ölmüş bir kimseden uygun organ veya doku bulunamadığı ve karşılaştırılabilir etkinlikte başka bir tedavi yöntemi seçeneğinin olmadığı durumlarda gerçekleştirilebilir. Organ nakli için gerekli muvafakat, açıkça ve özel olarak, yazılı şekilde veya resmî bir makam önünde verilmiş olmalıdır. Sözleşmenin 21. maddesine göre, insan vücudu ve parçaları, bu nitelikleri dolayısıyla, ticarî kazanç sağlanmasına konu olmayacaktır.
2238 sayılı Organ ve Doku Alınması, Saklanması ve Nakli Hakkında Kanunun 3. ve 4. maddleleri uyarınca, canlıdan organ ve doku alınması ancak ilgilinin yazılı rızasına bağlı olup, organ ve doku naklinin ticaret ve kazanç getirici faaliyet olarak yürütülmesi yasaklanmıştır. Kanunun 8. maddesine göre vericinin yaşamını, mutlak surette sona erdirecek veya tehlikeye sokacak olan organ ve dokuların alınması yasaktır. Kanunun 9. maddesi uyarınca, organ ve doku alınması, aşılanması ve naklinden önce verici ve alıcının yaşamı ve sağlığı için söz konusu olabilecek tehlikeleri azaltmak amacıyla gerekli tıbbi inceleme ve tahlillerin yapılması ve sonucunun bir olurluluk raporu ile saptanması zorunludur.
5510 sayılı Kanunun “Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi” başlıklı 63. maddesinde, genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri belirlenmiştir. Maddenin 1. fıkrasının (b) bendinde; organ, doku ve kök hücre nakline ve hücre tedavilerine yönelik sağlık hizmetlerinin, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedavilerinin geri ödeme kapsamında olduğu açıkça belirtilmiştir.
Dava konusu Tebliğ maddesinin dava konusu edilmeyen 1. fıkrasında; kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilere, organ veya doku nakline gerek görülmesi halinde, 2238 sayılı Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanun hükümleri dikkate alınmak şartıyla, organ veya doku nakli tedavilerine ilişkin giderler ile verici durumundaki kişinin bu tedaviye ilişkin giderlerinin Kurum tarafından karşılanacağı yönünde düzenleme yapılırken; dava konusu 2. fıkrada, bunun tam tersi niteliğinde bir düzenleme yapılarak alıcının sosyal güvence durumuna göre, sosyal güvencesi itibariyle sağlık yardımından yararlanan verici konumundaki kişilerin, organ nakli kapsamındaki sağlık giderlerinin karşılanmaması yönünde düzenleme yapılmıştır.
Organ nakli, kişinin vücut bütünlüğüne sağ ise kendi rızası dahilinde müdahalede bulunulabildiği istisnai bir durumdur. Anayasa, tarafı olduğumuz Biyoloji ve Tıbbın Uygulanması Bakımından İnsan Hakları ve İnsan Haysiyetinin Korunması Sözleşmesi, 2338 sayılı Kanun ve 5510 sayılı Kanun uyarınca, genel sağlık sigortası kapsamında sağlık giderleri karşılanan vericilerin, organ nakli kapsamında vücutları üzerinde bir başkasının hayatının devamı adına ilgili yasal düzenlemelere uygun olarak organ nakli öncesinde ve sonrasında gerçekleştirilen tedavilere yönelik giderlerin, alıcının sosyal güvenlikten faydalanma durumuna göre belirlenmesini öngören dava konusu düzenlemenin, üst normlara ve hukuka uygun hiçbir yönünün bulunmadığı anlaşılmaktadır.
Dava konusu Tebliğin “Ayakta tedavilerde reçetelerin düzenlenmesi” başlıklı, 4.1.1. maddesinin 2. fıkrası; “Reçetelerde teşhis bilgilerinin yer alması zorunludur. SUT eki “Teşhis Kısaltmaları Listesi” nde (EK-4/Ç) yer alan kısaltmalar hariç teşhislerde kısaltma yapılmayacaktır. Reçetede yazılı ilacın/ilaçların yan etkilerini önlemek ve/veya tedaviyi desteklemek amacıyla reçete edilen ilaçlar için ayrıca teşhis aranmayacaktır.” şeklinde düzenlenmiştir. Davacı tarafından fıkranın ilk cümlesinin iptali istenilmektedir.
Davacı tarafından, düzenlemenin hasta mahremiyetinin ihlali niteliğinde olduğu, kişisel veri kapsamındaki teşhis bilgilerinin reçetelerde yer almasının hukuka aykırı olduğu ileri sürülmektedir.
Davalı idarelerin savunmalarında, reçetelere teşhis yazılmasının, eczacı tarafından hastaya doğru ilacın verilmesi bağlamında hayati öneme sahip olduğu, düzenlemenin kişisel verileri ihlal eden bir yönünün bulunmadığı belirtilmektedir.
Reçete, doktor tarafından muayene edilen kişiye verilen ve kişinin tedavisini sağlayacak ilaç ve diğer tıbbi malzemelerin yer aldığı bir belge niteliğindedir. Günümüzde e-reçete uygulaması ile birlikte, ilgiliye sadece reçete kodu verilerek elektronik ortamda teşhis ve tedavi bilgileri eczanelere aktarılmaktadır. Bir sağlık meslek mensubu olan eczacılarca, ilgili hekim muayanesi sonucu kişiye konulmuş teşhisin bilinmesi, reçete edilen ilaçların doğru ve güvenli bir şekilde ilgiliye teminini ve kullanımına ilişkin bilgilendirilme açısından hayati öneme sahiptir. Türk Eczacıları Deontoloji Tüzüğünün 4. maddesinde; “Eczacı, meslek ve sanatının icrası sırasında öğrendiği sırları, kanuni zorunluluk olmadıkça, ifşa edemez.” hükmü yer almakta olup, eczacıların meslekleri nedeniyle öğrendikleri sırları açıklamaları açıkça yasaklanmıştır. Kişisel bir veri olduğu konusunda bir şüphe bulunmayan hastalık teşhis bilgilerinin, hastaya doğru ilacı vermekle yükümlü olan eczacılar tarafından bilinmesinin, kişisel verilerin ihlali olarak nitelenemeyeceği; dava konusu düzenlemenin, sır saklama yükümlülüğünü ihlal eden eczacılar hakkında gerekli yasal takibatın yapılmasını engelleyecek bir yönünün bulunmadığı, dava konusu Tebliğ hükmünün hukuka uygun olduğu anlaşılmaktadır.
Dava konusu Tebliğin “İlaç kullanımına esas sağlık raporlarının düzenlenmesi” başlıklı 4.1.3. Maddesinin 2. fıkrası, “Sağlık raporlarının düzenlenmesinde, SUT’un 1.10 maddesi dikkate alınacaktır. Bu raporlar, SUT’ta yer alan istisnalar saklı kalmak kaydıyla SUT’un 1.10.1 maddesi doğrultusunda uzman hekim tarafından düzenlenecek olup, SUT’un 1.10.2 maddesine göre düzenlenen sağlık kurulu raporları da geçerli kabul edilecektir. (MEDULA hastane sistemini kullanan sağlık hizmeti sunucuları raporları elektronik ortamda düzenleyecek ve bu raporlar başhekimlik tarafından elektronik ortamda onaylanacaktır.)” şeklinde düzenlenmiştir.
Davacı tarafından, ilaç raporu düzenlemenin uzman hekimlerle sınırlanmasının, pratisyen hekimlere bu yetkinin verilmemesinin eksik düzenleme olduğu, pratisyen hekimlerin tanı ve tedaviye yetkili oldukları uzun süreli ilaç kullanımını gerektiren hastalıklara ilişkin rapor düzenleme yetkisinin tanınmamasının eksik düzenleme nedeniyle hukuka aykırı olduğu ileri sürülmektedir.
Davalı idarelerin savunmalarında, pratisyen hekimlerin, genel tıp uygulamalarında yetkili oldukları, uzmanlık gerektiren konularda uzman hekimler yetkili kılındığı, düzenlemenin hukuka uygun olduğu belirtilmektedir.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63. maddesinde, Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemlerini, türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını nın görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu hususu düzenlenmiştir.
1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunun 1. maddesi uyarınca, Türkiye Cumhuriyeti dâhilinde tabiplik mesleğinin icrası ve her hangi surette olursa olsun hasta tedavi edebilmek için tıp fakültesinden diploma sahibi olunması zorunludur. Kanunun 8. maddesinde; “Türkiye’de icrayı tababet için bu kanunda gösterilen vasıfları haiz olanlar umumi surette hastalıkları tedavi hakkını haizdirler. Ancak her hangi bir şubei tababette müstemirren mütehassıs olmak ve o unvanı ilan edebilmek için Türkiye Tıp Fakültesinden veya Sıhhıye Vekaletince kabul ve ilan edilecek müessesattan verilmiş ve yahut ecnebi memleketlerin maruf bir hastane veya laboratuvarından verilip Türkiye Tıp Fakültesince tasdik edilmiş bir ihtısas vesikasını haiz olmalıdır.” hükmü yer almaktadır. Pratisyen tabiplerin, genel olarak hastalıkları tedavi etme hakkı bulunmakla birlikte, uzmanlık alanlarına ilişkin konularda bir karar verebilmesi ve tedavi düzenleyebilmesi için ilgili uzmanlık alanında ihtisas yapmış olması gerekmektedir.
Tıp ve diş hekimliği uzmanlık dalları, uzman olabilmenin koşulları, uzmanlık eğitimi verecek kurum ve kuruluşların nitelikleri ile uzmanlık eğitiminin usul ve esasları, 18.07.2009 tarihinde yürürlüğe giren Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Yönetmeliği ile belirlenmiştir.
Pratisyen hekimlerin, uzmanlık gerektiren bir alanda hasta tedavi etmeleri mümkün olmadığı gibi, bu kapsamdaki hastaların tedavilerine ilişkin rapor tanzim edebilmeleri de mümkün değildir. Dava konusu düzenlemenin 1219 sayılı Kanuna uygun olduğu anlaşılmaktadır.
Dava konusu Tebliğin “Reçetelere yazılabilecek ilaç miktarı” başlıklı 4.1.4. maddesinin 5. fıkrası, “Hastanın tedavisinde ilk defa reçete edilecek ilaçlar (raporlu olsa dahi) kullanım dozuna göre, bir ayı geçmeyecek sürelerde en fazla 1 kutu ödenir.” şeklinde düzenlenmiştir. Davacı tarafından, “en fazla 1 kutu” ibaresinin iptali istenilmektedir.
1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunun 1. maddesinde, Türkiye Cumhuriyeti’nde hekimlik yapmak ve her ne suretle olursa olsun hasta tedavi edebilmek için tıp fakültesinden diploma almanın şart olduğu; 8. maddesinde ise, Türkiye’de hekimlik yapmak için bu Kanun’da gösterilen nitelikleri taşıyanların, genel olarak hastalıkları tedavi hakkının bulunduğu hükme bağlanmak suretiyle, Tıp Fakültesi mezunu hekimlerin hastaları tedavi ve buna bağlı olarak reçete düzenleme yetkisinin kapsamı belirlenmiştir.
6023 sayılı Türk Tabipleri Birliği Kanununa dayanılarak çıkarılan ve 19.2.1960 tarih ve 10436 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Tıbbi Deontoloji Tüzüğünün 1. maddesinde, tabip ve diş tabiplerinin, deontoloji bakımından uymakla yükümlü oldukları kural ve esasların bu Tüzük’te gösterildiği; 2. maddesinin 1. fıkrasında “Tabip ve diş tabibinin başta gelen vazifesi, insan sağlığına, hayatına ve şahsiyetine ihtimam ve hürmet göstermektir.” hükmüne yer verilmiş; aynı maddenin 2. fıkrasında, tabip ve diş tabibinin, hastalar arasında hiçbir ayrım yapmaksızın, muayene ve tedavi hususunda azami dikkat ve özeni göstermekle yükümlü oldukları belirtilmiştir.
Aynı Tüzüğün 6. maddesinde de, tabip ve diş tabibinin, sanat ve mesleğini yerine getirirken, hiçbir etki ve nüfuza kapılmaksızın, vicdani ve mesleki kanaatına göre hareket edeceği; tabip ve diş tabibinin, uygulayacağı tedaviyi belirlemekte serbest olduğu hükme bağlanmıştır.
“Tıbbi deontoloji”, genel olarak, hekimin hastalarına, meslektaşlarına ve topluma karşı davranışlarını düzenleyen kuralların tümü olarak tanımlanmaktadır.
Buna göre hekimin, hastasına uygulayacağı tedaviyi belirlerken mesleki bilgisi ve vicdanı ile hareket edeceği; hastalıklara tanı koyma hakkına sahip olan hekimin, bunun için gerekli bilimsel yolları kullanacağı; tedavi edilen bir hastanın iyileşmesini sağlayacak ilaçların reçete edilmesinin, hastaya uygulanan tedavinin ayrılmaz bir parçası olduğu ve hekimin, o hastalığı tedavi için gerekli ilaçları reçete etme yetkisinin de bulunduğu sonucuna ulaşılmaktadır.
Tebliğin dava konusu edilen fıkrada yer alan “en fazla 1 kutu” ibaresi; tanıyı koyan ve hastalığın tedavisi için gerekli tedaviyi belirleme hak ve yetkisine sahip olan hekimin söz konusu hak ve yetkisinin kısıtlanması niteliğinde olup, dava konusu düzenlemede yukarıda değinilen mevzuata ve hukuka uyarlık görülmemiştir.
Dava konusu Tebliğin “Diyabet tedavisinde ilaç kullanım ilkeleri” başlıklı 4.2.38. maddesinin, 2, 3 ve 4. maddelerinin iptali istemine ilişkin olarak;
Tebliğ maddesinin fıkraları; “(2) Repaglinid, nateglinid ve diğer oral antidiyabetiklerin kombine preperatları; endokrinoloji, iç hastalıkları, çocuk sağlığı ve hastalıkları, kardiyoloji ve aile hekimliği uzman hekimlerince veya bu hekimlerce düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilebilir.
(3) Analog insülinler, pioglitazon, pioglitazonun oral kombinasyonları veya pioglitazonun insülin ile kombine kullanımları endokrinoloji, iç hastalıkları, çocuk sağlığı ve hastalıkları ve kardiyoloji uzman hekimlerince veya bu hekimlerce düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilebilir.
(4) DPP-4 antagonistleri (sitagliptin, vildagliptin, saksagliptin) ve DPP-4 antagonistlerinin diğer oral antidiyabetiklerle kombine preperatları; metformin ve/veya sülfonilürelerin maksimum tolere edilebilir dozlarında yeterli glisemik kontrol sağlanamamış hastalarda; endokrinoloji uzman hekimleri ile üniversite ve eğitim ve araştırma hastanelerinde ise iç hastalıkları uzman hekimlerince veya bu hekimlerce düzenlenen uzman hekim raporu ile tüm hekimlerce reçete edilebilir.” şeklinde düzenlenmiştir.
Davacı tarafından, pek çok yerde diyabet tedavisinin pratisyen hekimler tarafından yapıldığı, diyabet tedavisinde pratisyen hekimler aleyhine yapılan bu kısıtlamanın iptali gerektiği, düzenlemelerin, kişilerin sağlık hakkına erişimlerini kısıtlayıcı nitelikte olduğu ileri sürülmektedir.
Davalı idarelerin savunmalarında, düzenlemelerin hukuka uygun olduğu ve ilgili uzman hekimin raporuna istinaden diyabet ilaçlarının pratisyen hekimlerce reçete edilebildiği, sağlık hizmetine erişimi engelleyen yönünün bulunmadığı belirtilmektedir.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63. maddesinde, Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemlerini, türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını nın görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu hususu düzenlenmiştir.
Türkiye’de tıp mesleğini icra edeceklere ilişkin temel düzenleme olan 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunun 1. maddesi uyarınca, Türkiye Cumhuriyeti dâhilinde tabiplik mesleğinin icrası ve her hangi surette olursa olsun hasta tedavi edebilmek için tıp fakültesinden diploma sahibi olunması zorunludur. Kanunun 8. maddesinde; “Türkiye’de icrayı tababet için bu kanunda gösterilen vasıfları haiz olanlar umumi surette hastalıkları tedavi hakkını haizdirler. Ancak her hangi bir şubei tababette müstemirren mütehassıs olmak ve o unvanı ilan edebilmek için Türkiye Tıp Fakültesinden veya Sıhhıye Vekaletince kabul ve ilan edilecek müessesattan verilmiş ve yahut ecnebi memleketlerin maruf bir hastane veya laboratuvarından verilip Türkiye Tıp Fakültesince tasdik edilmiş bir ihtısas vesikasını haiz olmalıdır.” hükmü yer almaktadır. Pratisyen tabiplerin, genel olarak hastalıkları tedavi etme hakkı bulunmakla birlikte, uzmanlık alanlarına ilişkin konularda bir karar verebilmesi ve tedavi düzenleyebilmesi için ilgili uzmanlık alanında ihtisas yapmış olması gerekmektedir.
Diyabet tedavisini düzenleyecek uzmanlık alanlarına göre belirleme yapılan ve pratisyen hekimlere de ilaç kullanım raporu sonrası reçete etme yetkisi verilen dava konusu Tebliğ maddesinin 2 ve 3. fıkralarında, yukarıda yer verilen üst hukuk normlarına aykırı bir yön bulunmadığı anlaşılmaktadır.
Tebliğ maddesinin 4. fıkrasına ilişkin olarak ise Türkiye’de tabiplik mesleğinin icrası ve sahip olunan uzmanlık dalı itibariyle hangi sınırlamalara tabi olacağı hususu 1219 sayılı Kanun ile düzenlenmiştir. Kanun’un yukarıda bahsedilen her iki hükmünden de açıkça anlaşılacağı üzere tabibin çalıştığı kurum dikkate alınarak mesleğin icrasına yönelik herhangi bir kısıtlayıcı düzenlemeye yer verilmemiştir. 5510 sayılı Kanun uyarınca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemlerini, türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını düzenleme konusunda davalı idareye bir yetki tanınmıştır.
Dava konusu Tebliğ maddesinin 4. fıkrası ile diyabet tedavisinde kullanılan DPP-4 antagonistleri (sitaglipitin, vildaglipitin, saksagliptin) ve oral antidiyabetiklerin kombine preperatlarının reçetelendirilmesi açısından iç hastalıkları uzmanlarının çalıştıkları kurumlara göre bir ayrım yapılarak, reçeteleme ve raporlama yetkileri arasında bir farklılık öngörülmüştür. Düzenlemeye göre üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında görev yapan iç hastalıkları uzmanları bu ilaçları reçete edip raporlayabilirken, diğer basamak sağlık kuruluşlarında görev yapan iç hastalıkları uzmanları ise bu ilaçları ancak bir rapora istinaden reçeteleyebilmektedir. Tabiplerin reçeteleme ve raporlama yetkisinin, tabiplik mesleğinin icrası kapsamında olduğunda bir duraksama bulunmamaktadır.
1219 sayılı Kanun ile tabiplerin meslek icrasına ilişkin getirilen sınırlama uzmanlık alanı ile sınırlı olup, tabiplerin çalıştıkları kurumun niteliği itibariyle bir sınırlamaya gidilmemiştir. Bu itibarla düzenleyici işlem yoluyla tabiplerin çalıştıkları kurumun niteliğine göre meslek icrasına ilişkin sınırlama getirilmesinde hukuka uyarlık bulunmamaktadır.
Dava konusu Tebliğin, “Duyurular” başlıklı 6.2. Maddesi, ve Tebliğin eki olan 4/A-B-C-D’in Resmi Gazetede yayımlanmamasına ilişkin olarak;
Tebliğin 6.2. maddesi “(1) Kurumun her türlü duyuruları Kurumun resmi internet sitesinde yayınlanır.” şeklinde düzenlenmiştir.
Davacı tarafından, 5510 sayılı Kanunun 72/2 hükmü uyarınca Sağlık Hizmeti Fiyatlandırma Komisyonu kararlarının Resmi Gazete’de yayımlanmasının zorunlu olduğu, bu kurala aykırı düzenlemenin iptali gerektiği ileri sürülmektedir.
Davalı idareler savunmalarında, Kurumun yapacağı duyuruların resmi internet sitesinde yayımlanmasının, hukuka aykırı olmadığı belirtilmektedir.
5510 sayılı Kanunun “Sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesi” başlıklı 72. maddesinde; Kanunun 63. madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye; 65. maddesi gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini tespite Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun yetkili olduğu, Komisyon kararlarının, Resmî Gazete’de yayımlanacağı öngörülmüştür.
Dava konusu düzenleme, davalı idarenin her türlü duyurularının resmi internet sitesinde yayımlanacağına ilişkin olup, SUT değişiklikleri ve fiyat belirlemeye ilişkin Sağlık Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun kararlarının, Resmi Gazete’de yayımlanması gerekliliği ve zorunluluğu konusunda bir duraksama bulunmamaktadır. Dava konusu düzenleme, SUT’a ilişkin her türlü duyurunun Kurumun resmi internet sitesinde yayımlanacağına ilişkin olup, düzenlemenin 5510 sayılı Kanunun 72. maddesine aykırı olmadığı anlaşılmaktadır.
Ancak, Tebliğin eki olan ve Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca kararlaştırılan, “EK-4/A Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi”, “EK-4/B Hastalığa Özel (Doğuştan Metabolik Hastalıklar, Kistik Fibrozis ve İnek Sütü Alerjisi) Diyet Ürünleri ile Tıbbi Mamalar Listesi “, “EK-4/C Yurt Dışı İlaç Fiyat Listesi ” ve “EK-4/D Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesi”nin 24.03.2013 tarih ve 28597 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmadığı görülmekte olup, bu durumun 5510 sayılı Kanunun 72. maddesinin 2. fıkrası hükmüne aykırı olduğu anlaşılmaktadır.
Dava konusu Tebliğin “Sistemik Antimikrobik ve Diğer İlaçların Reçeteleme Kuralları” başlıklı EK-4/E Listesinde yer alan UH-P kısaltmasının iptaline ilişkin olarak;
Dava konusu kısaltma, “UH-P : Ayaktan tedavide uzman hekimlerce veya uzman hekim raporuna bağlı olarak pratisyen hekimler dâhil tüm hekimlerce, yatarak tedavide ise tüm hekimlerce reçete edilebilir.” şeklinde düzenlenmiştir.
Davacı tarafından, UH-P kısaltmalarının bulunduğu antibiyotik nitelikli ilaçların, pratisyen hekimler tarafından yazılamamasının bütünüyle bilimsel dayanaktan yoksun olduğu, tıbbi olarak tanı koyma ve tedavi etme yetkisine sahip olan pratisyen hekimlerin, söz konusu ilaçları doğrudan reçete etmesini önleyen düzenlemenin hukuka aykırı olduğu, yatarak tedavi gören hastalarda bu ilaçları pratisyen hekimler reçete edebilirken, ayakta tedavide bu ilaçları reçete edememelerinin eşitlik ilkesine aykırı olduğu ileri sürülmektedir.
Davalı idarelerin savunmalarında, düzenleme ile gereksiz antibiyotik kullanımının, antibiyotiklere direnç oluşumunun önüne geçilmek istendiği, dava konusu kuralın iptali halinde geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımının yaygınlaşacağı, bu durumun da uzun vadede önemli bir toplum sağlığı sorununa dönüşeceği belirtilmektedir.
Dava konusu düzenleme ile antibiyotik kullanımının kontrol altına alınmaya çalışıldığı, belli nitelikteki antibiyotiklerin uzman hekimlerce reçetelendirilmesi zorunluluğu getirildiği anlaşılmaktadır. Ayrıca, yatan hastaların tedavisi, yataklı tedavi kurumlarının servislerinde gerçekleştirilmekte olup, bu hastaların tedavi süreci, Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinin 13. maddesi uyarınca, serviste görev yapan uzman tabiplerce planlanıp gerçekleştirilmektedir. Pratisyen hekimlerin, yatan hastaların tedavilerini uygulama dışında bir yetkileri bulunmamaktadır. Ancak, ayaktan tedavide pratisyen hekimler, doğrudan tedavinin planlayıcılarıdır. Pratisyen hekimler, yatarak tedavide ve ayaktan tedavide eşit yetkilere sahip olmadıklarından dolayı, dava konusu düzenlemenin eşitlik ilkesine aykırılığından da söz edilemeyecektir. Sonuç itibariyle düzenlemenin, üst hukuk normlarına, kamu yararı ve hizmet gereklerine uygun olduğu anlaşılmaktadır.
Dava konusu Tebliğin “Sistemik Antimikrobik ve Diğer İlaçların Reçeteleme Kuralları” başlıklı EK-4/E Listesinde yer alan “2- Makrolid ve Linkozamid Grubu Antibiyotikler” bölümünün (A) alt bölümünün 10. sırasında, “Kinolon Grubu Antibiyotikler”in 4, 11 ve 16. sıralarında yapılan, “K-AB (Pnömonide KY, diğer endikasyonlarında, siprofloksasin, ofloksasin ve co-trimoksazole dirençli olduğunu gösteren kültür sonucuna göre kullanılır)” şeklindeki açıklamanın iptali istemine ilişkin olarak;
Davacı tarafından, düzenlemeler ile hekim, pnömoni/zatürre hastalığında hiçbir kısıtlama olmaksızın bu ilaçları reçete edebilirken, kronik sinüzit veya bronşit alevlenmelerinde kültür sonucuna göre reçete edebilmektedir. Bu durumun, tedaviyi pahalılaştıran ve hastanın tedaviye erişimini güçleştiren kısıtlamalar olduğu ileri sürülmektedir.
Davalı idarelerin savunmalarında, düzenlemenin tümüyle gereksiz antibiyotik kullanımına bağlı direnç gelişimini engellemeye yönelik olduğu belirtilmektedir.
Tebliğde, “KY:Kısıtlama olmayan antibiyotikler.”, “K-AB (Kültür – Antibiyogram: Bu antibiyotikler ayaktan hastalara kullanıldığında kültür antibiyogram sonucu reçeteye eklenerek mikroorganizma duyarlılığının gösterilmesi gerekir.” şeklinde açıklanmıştır.
Dava konusu düzenleme ile antibiyotik kullanımının kontrol altına alınmaya çalışıldığı, belli nitelikteki antibiyotiklerin kültür-antibiyogram sonucuna göre reçetelendirilmesi zorunluluğu getirildiği anlaşılmaktadır.
Antibiyotikler, mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyon hastalıklarının tedavisinde kullanılan, klinik açıdan çok büyük önem taşıyan ilaçlardır. Antibiyotiklerin keşfi, insan sağlığı açısından önemli bir dönüm noktası olmuş ve bu ilaçların klinikte kullanılmasını takiben enfeksiyon hastalıklarına bağlı ölüm oranları azalmıştır. Bununla birlikte antibiyotiklerin keşfiyle neredeyse eş zamanlı olarak, mikroorganizmaların bu ilaçlara karşı direnç kazanabileceği ve gerekli önlemlerin alınmaması durumunda mevcut antibiyotiklerin enfeksiyon hastalıklarının tedavisinde etkisini kaybedeceği, dolayısıyla insanlığın antibiyotik öncesi dönemle yeniden karşılaşabileceği öngörülmüştür(http://www.akilciilac.gov.tr/?page_id=826).
Antibiyotik direnci tüm dünyayı ve sadece bu günü değil geleceği de ilgilendiren, çok önemli bir sağlık sorunudur. Bu sorunun kontrol altına alınması amacıyla tesis edilen dava konusu işlemin, kamu yararı ve hizmet gereklerine uygun olduğu ve kişilerin sağlık hizmetine erişimini engelleyen bir yönünün bulunmadığı anlaşılmaktadır.
Dava konusu Tebliğin “Sistemik Antimikrobik ve Diğer İlaçların Reçeteleme Kuralları” başlıklı EK-4/E Listesinin “13- Diğerleri” bölümünün 6. sırasında yer alan “Pantoprazol” için “20 mg formlarının H.pylori endikasyonunda kullanılmaması ve diğer endikasyonlarında günde en fazla 2×1 dozda kullanılması” ibaresinin iptali istemine ilişkin olarak;
Davacı tarafından, belirlenen bu koşulun ve doz belirlemesinin hukuka aykırı olduğu, hekimin tedavi hak ve yetkisini kullanmasına müdahale niteliğinde olduğu ileri sürülmektedir.
Davalı idareler tarafından, pantoprazol etken maddeli ilacın 20 mg’lık formunun kısa ürün bilgisinde, H. Pylori’nin neden olduğu duodenal ve gastrik ülserde kullanımımın öngörülmediği, 40 mg’lık formunun bu endikasyona sahip olduğu, yapılan düzenlemenin ilacın kısa ürün bilgisiyle uyumlu olduğu, iptali gerektirecek bir husus bulunmadığı belirtilmektedir.
Pantoprazol etken maddeli ilacın 20 mg’lık formunun kısa ürün bilgisi incelendiğinde, söz konusu ilacın, Hafif reflü hastalığı ve hastalığa bağlı semptomlann tedavisinde, reflü özofajitin idame tedavisinde ve nüksünün önlenmesinde, sürekli nonsteroidal antienflamatuvar ilaç (NSAII) tedavisi gören risk grubundaki hastalarda non-selektif NSAII’lerin neden olduğu gastroduedonal ülserlerin önlenmesinde endike olduğu görülmektedir. İlacın 40 mg’lık formunun ise Helicobacter Pylori (H. Pylori) ile ilişkili duodenal ve gastrik ülserde bu mikroorganizmanın endikasyonu için uygun antibiyotiklerle kombine olarak, peptik ülserde (duodenal ülser ve gastrik ülser), Zollinger Ellison Sendromu ve diğer patalojik hipersekresyonlu durumlarda kullanıldığı görülmektedir. Bu itibarla anılan ilacın 20 mg’lık formunun H. Pylori eradikasyonunda kullanılmamasını öngören düzenlemenin ilaç ruhsatlarına esas kısa ürün bilgileriyle uyumlu olduğu anlaşılmaktadır. Dava konusu düzenlemede hukuka aykırılık bulunmadığı anlaşılmaktadır.
Dava konusu Tebliğin “Sistemik Antimikrobik ve Diğer İlaçların Reçeteleme Kuralları” başlıklı EK-4/E Listesinin “13- Diğerleri” bölümünün 10. sırasında yer alan “Üre içeren preparatlar” için “Cilt hastalıkları uzmanı (Sadece ihtiyozis veya ksoderma endikasyonlarında ödenir)” ibaresinin iptali istemine ilişkin olarak;
Davacı tarafından, bazı hastalıkların tedavisinde kullanılan birtakım ilaçların yan etkisi olarak veya bazı hastalıklarla beraber görülebilen veya kişinin doğal yapısıyla ilgili olarak cilt kuruluğu ortaya çıkabildiği, cilt kuruluğu tedavisinde kullanılan ilaçları yazma yetkisi sadece cilt hastalıkları uzman hekimine tanındığı, bu yetkinin de endikasyon kısıtlamasına giderek tanındığı, yapılan düzenlemenin tamamen mali kaygılar güdülerek bilimsel temelden yoksun olarak yapıldığı ileri sürülmektedir.
Davalı idarelerin savunmalarında, üre içeren preparatların cilt kuruluğu nedeniyle özellikle ihtiyozis veya ksoderma hastalıklarında yoğun bir şekilde kullanıldığı, bu hastaların tedavisinin cildiye uzmanmalarınca gerçekleştirildiği, bu ilaçların kozmetik amaçlı olarak kullanılması halinde geri ödenmemesine yönelik düzenlemede hukuka aykırılık bulunmadığı belirtilmektedir.
Üre içeren preparatların kullanımının, bu preparatların yoğun olarak kullanıldığı ihtiyozis veya ksoderma hastalıkların tedavisinde kullanım ile sınırlayıp, kozmetik amaçlı kullanımı engelleyecek şekilde tesis edilen dava konusu düzenleyici işlemde hukuka aykırılık bulunmadığı, geri ödeme kurumunun, tedavi amaçlı kullanımda bir kısıtlamaya gitmediği, davacı tarafından da somut bir hukuka aykırılık iddiasının ortaya konulamadığı, kişilerin kozmetik amaçlı kullanımın finanse edilmesinin ise 5510 sayılı Kanun uyarınca söz konusu olamayacağı, sonuç itibariyle dava konusu işlemin iptalinin gerektirir bir husus bulunmadığı anlaşılmaktadır.
Dava konusu Tebliğin “Sistemik Antimikrobik ve Diğer İlaçların Reçeteleme Kuralları” başlıklı EK-4/E Listesinin “13- Diğerleri” bölümünün 19. sırasında yer alan “H. Pylori eradikasyon tedavi paketi” için “Yılda 14 günlük tedaviyi geçmeyecek şekilde iç hastalıkları ve genel cerrahi uzman hekimlerince reçetelenir” ibaresinin iptali istemine ilişkin olarak;
Davacı tarafından, H. Pylori tedavi paketinin iki antibiyotik ve bir mide ilacından oluşan bir set olduğu, pratisyen hekimlerin H. Pylori veya ülser hastalıklarının tedavisinde, aynı reçeteye kalem kalem iki çeşit antibiyotiğin yanısıra bir mide ilacını da yazabildiği halde tedavi paketini reçete edemedikleri, bu ilaçların set halinde yazılmasını engelleyen düzenlemenin hukuka aykırı olduğu ileri sürülmektedir.
Davalı idarelerin savunmalarında, hekimlerin H. Pylori tedavisinde farmaekonomik açıdan daha uygun tedavilere yönlendirilmesi amacıyla tedavi paketinin öngörüldüğü, ndan alınan 04.07.2011 tarihli bilimsel görüşte, H. Pylori eradikasyonu tedavisinde IgG pozitifliği bulunan hastalarda uygulandığı, aylık takiplerde IgG pozitifliği devam eden hastalar da eradikasyon tedavisinin devamının, akılcı olmayan ilaç kullanımı olduğu, maddenin yürütmesinin durdurulması üzerine toplanan komisyonun tedavi paketinin akılcı ilaç kullanımı kapsamında yılda 14 gün ile sınırlı olması gerektiğine karar verildiği, tedavi paketinden beklenen sonucun alınamaması durumunda hekimlerin yıllık 14 gün koşuluna bağlı olmaksızın, hastalığın tedavisinde kullanılan paket içindeki ilaçları reçete etmelerinin önünüde herhangi bir engel bulunmadığı, tedaviye erişimde herhangi bir sıkıntı veya hasta mağduriyetinin söz konusu olmadığı belirtilmektedir.
H. Pylori eradikasyonu için öngörülen üçlü ilaç ambalaj setinden oluşan tedavi paketinin, akılcı ilaç kullanımı kapsamında yılda 14 gün ile sınırlayan dava konusu düzenlemeye ilişkin, idarelerin savunmalarında yer alan gerekçelerin makul olduğu, sağlık hizmetine erişimi ve hekimin tedavi yetkisini kısıtlayan bir düzenleme olmadığı, dava konusu düzenlemenin sonuç itibariyle hukuka, kamu yararı ve hizmet gereklerine uygun olduğu anlaşılmaktadır.
Yukarıda açıklanan nedenlerle, 24/03/2013 günlü, 28597 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliğinin; hukuka aykırı olduğu anlaşılan 1.5.1. maddesinin 3. fıkrasının, 2.4.2.A maddesinin 2. fıkrasının, 4.1.4 maddesinin 04/05/2013 günlü, 28367 Resmi Gazete’de yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ ile değişik 5. fıkrasında yer alan “en fazla 1 kutu” ibaresinin, 4.2.38 maddesinin 4. fıkrasının, Resmi Gazete’de yayımlanmayan Tebliğin ekleri EK-4/A’nın, EK-4/B’nin, EK-4/C’nin, EK-4/D’nin oybirliğiyle İPTALİNE, Tebliğin 2.2.1.A maddesinin 2. cümlesinin oyçokluğuyla REDDİNE, diğer dava konusu düzenlemelerin oybirliğiyle REDDİNE, aşağıda dökümü yapılan …-TL yargılama giderinin …-TL’ sinin davacı üzerinde bırakılmasına; …-TL yargılama giderinin davalı idareden alınarak davacıya verilmesine, Avukatlık Asgari Ücret Tarifesi uyarınca belirlenen …-TL vekalet ücretinin davacıdan alınarak davalı idarelere verilmesine, …-TL. vekalet ücretinin de davalı idareden alınarak davacıya verilmesine, artan posta ücretinin istemi halinde davacıya iadesine, bu kararın tebliğ tarihinden itibaren 30 (otuz) gün içerisinde Danıştay İdari Dava Daireleri Kuruluna temyiz yolu açık olmak üzere, 06/02/2018 tarihinde karar verildi.

KARŞI OY :

Dava konusu Tebliğin, 2.2.1.A – “Birinci basamak sağlık kuruluşları” başlıklı maddesindeki “(1) Birinci basamak sağlık kuruluşlarındaki ayakta tedavilerde, her başvuru için 11 (on bir) TL ödeme yapılır. Hastanın diğer bir sağlık kurumuna sevk edilmesi halinde ise sadece 5 (beş) TL ödeme yapılır.” hükmünün ikinci cümlesinin iptali istemine ilişkin olarak,
Türkiye’de, sağlık hizmetlerinin verilmesinde başta insan kaynakları ve ulaşım sorunları olmak üzere çeşitli güçlüklerle karşılaşılmaktadır. Sağlık ihtiyaçlarının ve kaynaklarının çeşitli olmasına rağmen, sağlık sistemlerinin temel amacı, sağlık seviyesini mümkün olduğunca optimize etmek, bireyler ve gruplar arasındaki sağlık statü farklılıklarını en aza indirmektir. Türkiye Cumhuriyeti Anayasasında “Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir.”denilerek herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlaması teminat altına alınmıştır.
5510 sayılı Kanun, sosyal sigortalar ile genel sağlık sigortasından yararlanacak kişileri ve sağlanacak haklarını, bu haklardan yararlanma şartları ile finansman ve karşılanma yöntemlerini belirlemektedir. Anılan Kanun’un 73. maddesinde sağlık hizmeti sağlama yöntemi düzenlenmektedir. Buna göre, 5510 sayılı Kanun’a göre sağlık hizmetleri, Kurum ile yurt içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler yoluyla ve/veya bu Kanun hükümlerine uygun olarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi suretiyle sağlanır.
Etkili bir sağlık sisteminin, sosyal ya da ekonomik koşullarına bakılmaksızın tüm bireyler için eşit, kolay erişilebilir olması, özel gereksinimleri olan insanları dışlamaması ve bunların uygun hizmete kolay ulaşmalarını sağlayabilmesi gerekir. Birinci basamak sağlık hizmet sunucularında sunulan sağlık hizmeti, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmet sunucuları olan hastanelere nazaran daha sınırlıdır. Birinci basamakta yer alan bir sağlık hizmeti sunucusuna başvuran kişinin hastalığının, ileri tetkik ve tedavi gerektirmesi halinde bir üst basamaktaki hizmet sunucusuna sevki, sağlık hizmetine adil bir şekilde erişimin zorunlu bir sonucu olarak karşımıza çıkmaktadır. Sevk esnasına kadar hastaya birinci basamak sağlık kurululuşunda gerekli sağlık hizmeti sunulmakta, ancak burada sunulan hizmet, hastanın tedavi ihtiyacını karşılamadığı için sevk yoluna başvurulmaktadır.
5510 sayılı Kanun uyarınca belirlenen geri ödeme bedellerinin belirlenmesinde, kamu yararının korunması ile sağlık hizmet sunucullarının hak ve menfaatleri arasında adil bir dengenin sağlanması gerekmektedir. Sağlık hizmet sunucularını, olağandışı ve aşırı bir yük altına sokması durumunda geri ödemeye ilişkin bu belirlemenin ölçülü olduğundan söz edilemeyecektir. Sevk edilen hasta ile sevksiz olarak birinci basamakta tedavisi tamamlanan hasta arasında, sunulan sağlık hizmeti açısından bir fark bulunmadığı halde, ödenecek ücrette yüzde elliden fazla kesintinin öngörülmesi, ölçülülük ilkesiyle bağdaşır nitelikte değildir.
Hastanın bir üst sağlık kurumuna sevki ancak; hastanın daha ileri bir tanı ve tedaviye ihtiyaç duyulması halinde başvurulan zorunlu bir yöntem olup; hastanın ihtiyacı olan tedavi hizmetinin en uygun yerde yapılması için gereken önlemler alınması gerekirken; hastanın diğer bir sağlık kurumuna sevkini gerektiren tıbbi zorunluluk bir tarafa bırakılarak ödenecek hizmet bedelinde, orantısız bir kesintiye gidilmesi hukuka aykırıdır. Bu nedenle dava konusu düzenlemenin reddi yönündeki çoğunluk kararına katılmıyoruz.