Danıştay 15. Daire Başkanlığı         2013/13723 E.  ,  2017/1092 K.
T.C.
D A N I Ş T A Y
ONBEŞİNCİ DAİRE
Esas No : 2013/13723
Karar No : 2017/1092

Davacı :
Vekili :
Davalı :
Vekili : Av. – Aynı Yerde

Davanın Özeti : 29.02.2012 tarih ve 28219 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin 2., 4., 5. ve 6. maddelerinin; eski yeşil kartlı kişilerin diğerlerinden ayrı tutularak ayrı genel sağlık sigortalısı yaratıldığı, anılan kişiler açısından bir sevk zinciri öngörülmekten ziyade hizmet gereklerinden kaynaklanmayan ayrımcı bir düzenlemeye yer verildiği, alt gelir gruplarındaki kişilere yönelik özel kısıtlama getirildiği, bu kişilerin ileri sağlık hizmetine ulaşmalarının zorlaştırıldığı, bu kişiler lehine pozitif ayrımcılık içeren uygulamaların geliştirilmesi gerektiği, toplumsal yönü ağır basan sağlık hizmetinin niteliği ile uyumlu olmayan paralı ve pahalı hizmet sunumunun katılım payı öngören düzenlemeler ile artarak sürdürüldüğü, … Mahkemesi’nin … tarih ve … sayılı kararında yer alan ‘ilgiliye ağır bir yük getirmeyecek şekilde tespit edilme’ kıstasının göz ardı edildiği, hizmetten yararlanan kişinin ödeme durumunun olup olmadığının göz önünde bulundurulmadığı, belirlenen katılım payını ödeyemeyecek olanlara ilişkin düzenlemeye yer verilmediği, katılım payını ödeyemeyenlerin sağlık hakkından yararlanamayacağı şeklinde bir sonuç oluştuğu, dava konusu düzenlemelerin Anayasa Mahkemesi kararını ve sosyal devlet ilkesini ihlal eder hale geldiği, dar ve sabit gelirli olan sigortalıların azımsanmayacak bir bölümünün yoksulluk sınırının altında olan asgari ücretleriyle katılım paylarını karşılamasının güç olduğu, genel sağlık sigortalısının tedavi katılım payını kendisi dışında bakmakla yükümlü olduğu aile fertleri için de ödeyeceği dikkate alındığında kişinin küçümsenmeyecek tutarda tedavi katılım payını ödemekle karşı karşıya kaldığı, kamuda otelcilik ve istisnai sağlık hizmetlerinden ilave ücret alındığı, özelde ise sağlık hizmetlerinden de ilave ücret alınabildiği, sağlık hizmetinin her bir adımının parçalara ayrılıp paralı hale getirildiği böylece toplamda gereksinim duyulan sağlık hizmetinden yararlanmanın pahalı hale getirildiği, sağlık hakkının ayrım yapılmaksızın her bireye sağlanması gerektiğini içeren Dünya Sağlık Teşkilatı Anayasası’na göre ulaşılabilmesi mümkün olan en mükemmel sağlık durumuna sahip olmanın her insanın temel haklarından sayıldığı, katılım payı ödemek zorunda kalmaları nedeniyle özellikle gelir seviyesi düşük kişilerin ayaktan sağlık hizmeti almak için sağlık kurumlarına daha az başvurdukları, katılım payı alınarak maliyetin kişilerle paylaşıldığı sistemin sağlığa erişimi engellediği, sağlığa erişimde kısıtlılıkları olan insanlar için eşitsizliği derinleştirdiği, toplumsal faydayı temel alması zorunlu olan kamu hizmetlerinin kamusal niteliğinin yararlanma ve bedel ödeme ilişkisinin piyasadaki anlamda iradi bir alım satım ilişkisi olarak kurulmasını engellediği, yeşil alan muayanes düzenlemesi ile acil servislerin de paralı hale geldiği, bu durumun kamu yararının önde tutulmadığını gösterdiği, sağlık hizmetlerinden yararlananlardan sürekli ve pahalı bir hal alan katılım payının alınmasının öngörülmesinin Anayasanın 2, 5 ve 60 ıncı maddelerine aykırılık taşıdığı ileri sürülerek iptali ile 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 68. maddesinin 2. fıkrasının; Anayasaya aykırı olduğu ileri sürülerek iptali için itiraz yoluyla Anayasa Mahkemesine başvurulması istenilmektedir.
Savunmanın Özeti : 5510 sayılı Kanunun 70. maddesinde hizmet basamakları ve sevk zincirine yer verildiği, sevk zincirinin kişilerin sağlığa erişimlerini engellemediği, dava konusu düzenlemelerde eski yeşil kartlı kişilerin üniversite hastanesi veya ikinci veya üçüncü basamak sağlık kuruluşlarına sevkleri sağlanarak müracaat usullerine uymaları halinde sağlık hizmetlerinden yararlandırıldıkları, sağlık yardımları Kurumca devralınan bu kişiler için yapılan düzenlemeler ile önceki uygulamaların devamının sağlandığı, bu kişilerin Sağlık Bakanlığı’na bağlı tüm sağlık tesislerine doğrudan müracaat edebildiği, Kurumun kaynaklarını etkin şekilde kullanmayı amaçladığı, bu amacı göz önünde bulundurarak sağlık hizmeti sunumundaki uygulamalarını yürüttüğü, 5510 sayılı Kanunun tamamına bakıldığında anılan kişilerin talepleri halinde katılım paylarının iadesinin hüküm altına alındığı, bu sayede anılan kişilerin koruma altına alındığı ve genel sağlık sigortası kapsamındaki diğer kişilerden imtiyazlı hale getirildikleri, öngörülen sevk zincirinin yeni bir düzenleme olmadığı daha önce de mevzuatta aynı yönde düzenlemelere yer verildiği, katılım payı uygulamasının yeni bir uygulama olmadığı, sağlık harcamaları her geçen yıl arttığından sürdürülebilir sağlık hizmeti sunulmasında sorunlar yaşandığı, bu sorunlara çözüm yollarının arandığı, ülkemizdeki sosyal güvenlik sisteminin prim esasına dayandığı, her yıl artan bütçe transferlerine karşın Kurumun gelirlerinin giderlerini karşılamadığı, Anayasa’nın 65. maddesinde mali kaynakların yeterliliği ölçütüne yer verildiği, Kurumun finansman gücü ve aktüeryal dengesi gözetilmeksizin düzenleme yapılmasının uzun vadede sağlık hizmetinin sunulmasında mağduriyetlere yol açacağı, Kurum tarafından da kişilerin sağlık hizmetine ulaşımını engellemeden sürüdürülebilir sağlık hizmetinin sunulmaya çalışıldığı, bu nedenle farklı yöntemler uygulandığı ve tedbirler alındığı, katılım payı uygulamasının bunlardan biri olduğu, yapılan tüm uygulamalarda esas alınanın kişilerin sağlık hakkına erişimlerinin kısıtlanmaması ve mağduriyetlerinin önlenmesi olduğu, dava konusu düzenlemeler ve dayanağı Kanun maddesinin kişilerin sağlık hizmetine ulaşımını engeller nitelikte olmadığı, nitekim sağlık hizmet sunucularına müracaat oranlarının her geçen yıl arttığı, Kurumca sağlık hizmetlerinde suistimallerin önlenmesine yönelik tedbirler alındığı, katılım payı uygulaması ile gereksiz müracaatların engellenmesi yoluyla kaynakların verimli kullanılmasına katı sağlandığı, katılım payı belirlenirken ülkemizin sosyo-ekonomik ve demografik yapısı, bireylerin sağlık kullanımına ilişkin alışkanlıkları gibi birçok faktörün dikkate alındığı, 5510 sayılı Kanunun 69. maddesinde katılım payı iadesi yapılacaklar ile alınmayacak hallerin, sağlık hizmeti ve kişilerin düzenlendiği, bu sayede kişilerin mağduriyetlerinin önlendiği, muayene, ilaç, tıbbi malzeme gibi sağlık hizmetleri için katılım payı uygulanmasının 5510 sayılı Kanun ile başlamadığı, Kuruma devredilen Bağ-Kur, Emekli Sandığı ve SSK kapsamındaki kişiler ile devlet memurları için de ilgili kanunları gereği daha önce de katılım payı tahsilatının uygulandığı, dava konusu düzenlemelerde hukuka aykırılık bulunmadığı belirtilerek davanın reddi gerektiği savunulmaktadır.
Düşüncesi : Dava konusu Tebliğ değişikliğinin, 01.01.2012 tarihinden önce 3816 sayılı Ödeme Gücü Olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart Verilerek Devlet Tarafından Karşılanması Hakkında Kanun ve ilgili mevzuat kapsamında sağlık hizmet bedelleri karşılanan kişilerin, sağlık hizmet sunucularına müracaat ve sevk işlemlerinin düzenlenmesine ilişkin maddelerinin; sağlık hizmetine erişimi engellemediği, önceki uygulamaların devamının sağlanmaya çalışıldığı, bu amaçla davalı Kurumun da düzenlemeler yapma yetkisinin bulunduğu, 3.1.1.A-3. maddesinin (c) bendinde ise acil hallerde özel sağlık hizmet sunucusuna sevkin mevzuata aykırı olarak acil haller sayılmak suretiyle sınırlandığı görülmektedir.
Dava konusu Tebliğ maddelerine dayanak olarak katılım payına ilişkin esasları hüküm altına alan 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 68. maddesinin 2. fıkrasının; Anayasaya aykırılık iddiasının ise iptal davası yolu ile başvurulan Anayasa Mahkemesince incelendiği ve 21.09.2013 tarih ve 28772 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan 08.11.2012 tarih ve E:2012/33, K:2012/174 sayılı kararı ile anılan maddenin, sağlık hizmetinden yararlananlardan katılım payı alınmasının, Anayasa’ya aykırı olmadığına karar vererek iptal talebinin reddedildiği görülmektedir.
Bu durumda Anayasa Mahkemesinin yukarıda aktarılan kararı da göz önünde bulundurulduğunda davacının itiraz yolu ile Anayasa Mahkemesine başvurulması talebi yerinde görülmeyerek dava konusu Tebliğin 3.1.1.A-3. maddesinin (c) bendinin iptaline, belirtilen bölümü dışında kalan diğer kısımları yönünden ise davanın reddine karar verilmesi gerektiği düşünülmektedir.
Danıştay Savcısı :
Düşüncesi : Dava, 29.2.2012 tarih ve 28219 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan (25.3.2010 tarih ve 27532 mükerrer sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde) Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin 2.,4.,5. ve 6. maddeleri ile aynı Tebliğ ile değişik 3.2.1. maddesinin 3. fıkrasının (c) bendinin iptali ile 5510 sayılı Yasanın 68. maddesinin 2. fıkrasının Anayasaya aykırı olduğu ileri sürülerek iptali için Anayasa Mahkemesine başvurulması istenilmektedir.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 68. maddesinin 2. fıkrasının Anayasa aykırı olduğundan bahisle Anayasa Mahkemesine yapılan başvuru üzerine Anayasa Mahkemesinin 21.9.2013 tarih ve 28772 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan 8.11.2012 tarih ve E:2012/33, K:2012/174 sayılı kararı ile anılan maddenin, Anayasa’ya aykırı olmadığına ve itirazın reddine hükmedildiği hususu da göz önüne alındığında, davacının Anayasa aykırılık iddiası yerinde görülmemiştir.
Davaya konu 25.3.2010 tarih ve 27532 mükerrer sayılı Resmî Gazetede yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği, 24.3.2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazetede yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin 6.4 maddesi ile yürürlükten kaldırılmıştır.
Dava konusu edilen düzenlemenin yürürlükten kaldırılmış olması, eski düzenlemeye dayalı olarak tesis edilmiş bir uygulama işleminin dava konusu edilmemiş olması karşısında davanın konusu kalmamıştır.
Açıklanan nedenlerle konusu kalmayan dava hakkında karar verilmesine yer olmadığı düşünülmektedir.

TÜRK MİLLETİ ADINA

Karar veren Danıştay Onbeşinci Dairesi’nce, duruşma için taraflara önceden bildirilen 08.03.2017 tarihinde davacıyı temsilen ‘nın geldiği, davalı idare temsilcisinin gelmediği, Danıştay Savcısı’nın hazır olduğu görülmekle açık duruşmaya başlandı. Gelen tarafa usulüne uygun olarak söz verilerek dinlendikten ve Danıştay Savcısı’nın düşüncesi alındıktan sonra gelen tarafa son kez söz verilip, duruşma tamamlandı. Dava dosyası incelenerek işin gereği görüşüldü:
Dava, 29.02.2012 tarih ve 28219 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin 2., 4., 5. ve 6. maddeleri ile 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 68. maddesinin 2. fıkrasının iptali için itiraz yoluyla Anayasa Mahkemesi’ne başvurulması istemiyle açılmıştır.
Öncelikle dava konusu Tebliğ değişikliğin 2. maddesine ilişkin istem incelendiğinde;
Anılan madde ile sağlık hizmeti sunucularına müracaat işlemleri düzenlenerek 3.1.1.A maddesi ile 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (3) ve (9) numaralı alt bentleri gereği genel sağlık sigortası kapsamına alınan kişilerin sağlık hizmeti sunucularına müracaat işlemleri basamaklandırılarak 3.1.1.A-1. maddesinde Sağlık Bakanlığı sağlık hizmeti sunucularına müracaat ve sevk işlemleri, 3.1.1.A-2. maddesinde Sağlık Bakanlığı dışındaki resmî sağlık hizmeti sunucularına müracaat işlemleri, 3.1.1.A-3. maddesinde özel sağlık hizmeti sunucularına müracaat işlemleri düzenlenmiş; 3.1.1.B maddesinde ise genel sağlık sigortası kapsamındaki diğer kişilerin sağlık hizmeti sunucularına müracaat işlemleri kurala bağlanmıştır.
5510 sayılı Kanunun 1. maddesine göre bu Kanunun amacı, sosyal sigortalar ile genel sağlık sigortası bakımından kişileri güvence altına almak; bu sigortalardan yararlanacak kişileri ve sağlanacak hakları, bu haklardan yararlanma şartları ile finansman ve karşılanma yöntemlerini belirlemek; sosyal sigortaların ve genel sağlık sigortasının işleyişi ile ilgili usûl ve esasları düzenlemektir.
Anılan Kanunun 3. maddesinde; genel sağlık sigortasının kişilerin öncelikle sağlıklarının korunmasını, sağlık riskleri ile karşılaşmaları halinde ise oluşan harcamaların finansmanını sağlayan sigortayı, genel sağlık sigortalısının ise bu Kanunun 60 ıncı maddesinde sayılan kişileri ifade ettiği belirtilerek “Genel sağlık sigortalısı sayılanlar” başlıklı 60. maddesinin 1. fıkrasının (c) bendinin (1) numaralı alt bendinde; harcamaları, taşınır ve taşınmazları ile bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak, Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit edilecek aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşlar ile gelir tespiti yapılmaksızın genel sağlık sigortalılığı ya da bakmakla yükümlü olduğu kişi bulunmayan Türk vatandaşlarından 18 yaşını doldurmamış çocukların, (3) numaralı alt bendinde; 1/7/1976 tarihli ve 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerin, (9) numaralı alt bendinde ise 18/3/1924 tarihli ve 442 sayılı Köy Kanununun 74 üncü maddesinin ikinci fıkrasına göre görevlendirilen kişiler ile aynı Kanunun ek 16 ncı maddesine göre aylık alan kişilerin genel sağlık sigortalısı sayıldığı hüküm altına alınmıştır.
Aynı Kanunun “Hizmet basamakları ve sevk zinciri” başlıklı 70. maddesinin 1. fıkrasında; Kanunun uygulanması bakımından sağlık hizmeti sunucularının birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak Sağlık Bakanlığı tarafından basamaklandırılacağı, bu basamaklar ve sağlık hizmet sunucuları arasında sevk zincirinin; tanı, ön tanı, hekimlerin ve diş hekimlerinin uzmanlıkları dikkate alınmak suretiyle tüm yurtta veya il ya da ilçe bazında Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurum tarafından belirleneceği, aile hekimlerinin birinci basamak hizmet sunucuları içinde yer alacağı, 2. fıkrasında ise Kurumca sağlık hizmetlerinin sağlanabilmesi için, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler sevk zinciri kurallarına uygun hareket etmek zorunda olduğu, 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (3) ve (9) numaralı alt bentlerinde sayılanların, Kurumla sözleşmeli üniversite ve istisnai hallerde özel sağlık hizmeti sunucularına müracaat edebilme koşulları ile uygulamaya ilişkin usul ve esasların Kurum tarafından belirleneceği hükmü yer almaktadır.
18.04.2014 tarih ve 28976 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliği’nin “Hizmet basamakları, sevk zinciri ve yaptırım” başlıklı 25. maddesinde de yukarıya aktarılan Kanun maddesi ile aynı yönde düzenlemeler yapılarak sağlık hizmetinden yararlananların sevk zincirine uyulmasının zorunlu olduğu, uyulmaması halinde sağlık hizmetleri bedelleri ve yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin Kurumca karşılanmayacağı düzenlenmiştir.
Yukarıya aktarılan mevzuat uyarınca davalı Kurum tarafından; genel sağlık sigortalısı kapsamına alınmadan önce 3816 sayılı Ödeme Gücü Olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart Verilerek Devlet Tarafından Karşılanması Hakkında Kanun ve anılan Kanuna dayanılarak hazırlanan Yönetmelik uyarınca sağlık yardımları karşılanan, (1), (3) ve (9) numaralı bentlerde sayılan kişiler açısından sağlık hizmet sunucularına doğrudan veya sevk edilmek suretiyle müracaat işlemleri düzenlenmiş; her basamaktaki Sağlık Bakanlığı sağlık hizmet sunucularına (aile hekimlikleri, Sağlık Bakanlığına bağlı birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucuları) doğrudan veya sevk edilmek suretiyle başvurabilecekleri belirtilerek Sağlık Bakanlığı dışındaki resmî sağlık hizmet sunucuları ile özel sağlık hizmeti sunucularına ise istisnalar dışında sevk edilmek suretiyle müracaatları halinde Kurumca sağlık hizmet bedellerinin karşılanacağı düzenlenmiştir.
Dava dosyasının incelenmesinden; dava konusu düzenlemeler yapılmadan önce Kurum tarafından Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı’ na (Sosyal Yardımlar Genel Müdürlüğüne), tedavi yardımları yeşil kart verilmek suretiyle sağlanan kişilerin 01.01.2012 tarihi itibariyle 5510 sayılı Kanun kapsamında genel sağlık sigortası kapsamına alındığı, bu tarihe kadar söz konusu kişilerin sağlık yardımlarının Maliye Bakanlığı tarafından Sağlık Bakanlığına aktarılan bütçe kapsamında sağlandığı, 3816 sayılı Kanun ve ikincil mevzuata göre karşılanmayan sağlık hizmeti bedellerinin de Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakıflarınca karşılandığı, yapılacak yeni düzenlemelere yararlı olacağı düşünüldüğünden bu kişilere sağlanan yardımların türleri, sağlık hizmet bedelinin karşılanmasında istenen belgeler ve bu hizmetler için 2011 yılında ödenen tutarların sorulduğu; anılan Bakanlık tarafından 08.02.2012 tarih ve 2365 sayılı yazı ile bir tablo oluşturulmak suretiyle Kuruma cevap verildiği; Sağlık Bakanlığı’ na (Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğüne) ise değişen mevzuat gereği tedavi yardımları yeşil kart verilmek suretiyle sağlanan kişilerin sağlık hizmeti sunucularına müracaat ve sevk işlemlerinde mevcut fiili durumun korunmasını teminen fiili uygulamanın, sevklerin, sağlık kuruluşlarına müracaatın nasıl olduğu sorularak görüş bildirmelerinin istendiği, Bakanlık tarafından gönderilen 20.02.2012 tarih ve 251.09 sayılı cevabi yazı ile Ödeme Gücü Olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart Verilerek Devlet Tarafından Karşılanması ve Yeşil Kart Uygulaması Hakkında Yönetmeliğin 15. maddesinde sevkin düzenlendiği, yeşil kartlı hastaların özel sağlık hizmeti sunucularına doğrudan müracaat edemedikleri, yeşil kart sahiplerinin 3816 sayılı Kanunun kapsamında olmayan sağlık hizmetleri için Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümlerinin uygulandığı, 5510 sayılı Kanunun 70. maddesinin 2. fıkrası uyarınca bu kişilerin sağlık hizmet sunucularına müracaat koşulları ve uygulamaya ilişkin usul ve esasların Kurum tarafından belirlenmesi gerektiğinin belirtildiği anlaşılmaktadır.
Bu durumda davalı Kurumun sağlık hizmetinden yararlanacak kişiler için özel müracaat koşulları ile sevk zinciri öngörme yetkisine sahip olduğu, bu zincirin dava konusu Tebliğ ile ilk defa düzenlenen bir uygulama olmayıp 3816 sayılı Kanun yürürlükte iken de özel usullerin bulunduğu, 01.01.2012 tarihinde sağlık yardımları Kurumca devralınan bu kişiler için ilgili idarelerden de görüş almak suretiyle önceki uygulamaların devamının sağlandığı görülmektedir.
Ayrıca sayılan kişilerin, her basamaktaki Sağlık Bakanlığı sağlık hizmeti sunucularına doğrudan başvurma haklarının bulunması karşısında diğer sağlık hizmet sunucularına başvurmalarında özel usuller öngörülmesinin, sağlık hakkına erişimi engellediğinden söz etmek mümkün değildir.
Nitekim Kurumca özel sevk usullerinin öngörülmesinin dayanağı olan 5510 sayılı Kanun’un 70. maddesinin 2. fıkrasının 2. cümlesinin iptali istemini inceleyen Anayasa Mahkemesi de 08.11.2012 tarih ve E: 2012/33, K: 2012/174 sayılı kararında; “…Genel sağlık sigortalıları, prim ödemek veya aylıklarından kesinti yapılmak suretiyle sosyal güvenlik sistemine dâhil olan iştirakçilerdir. Dava konusu kuralda belirlenenler ise sağlık yardımı yapılmak suretiyle genel sağlık sigortası sistemine dahil edilenlerdir. Genel sağlık sigortalıları, prim ödemek veya aylıklarından kesinti yapılmak suretiyle sosyal güvenlik sigortası sistemine katılmakta, bunun yanında müracaat ettikleri sağlık hizmeti sunucusunun yer aldığı basamağa, sağlık hizmeti sunucusunun resmi ve özel sağlık hizmeti sunucu olup olmamasına, bir önceki basamaktan sevkli olarak başvurup başvurmadıklarına bakılarak muayene, reçete ve ilaç katılım payları ödemektedirler. Bu düzenlemenin temel amacı, genel sağlık sigortalılarının sağlık koruma masrafları konusunda bilinçli hâle gelmeleri ve gereksiz sağlık hizmeti kullanımının engellenmesidir.
Genel sağlık sigortalıları bakımından muayene, reçete ve ilaç katılım payı alınmak suretiyle uygulanan sağlık ekonomisi, kural kapsamındakiler bakımından sözleşmeli üniversite ve istisnai hâllerde özel sağlık hizmeti sunucularına müracaat edebilme koşullarını belirleme yetkisinin idareye bırakılmasıyla sağlanmaya çalışılmaktadır. Dava konusu kural kapsamındakilerin gereksiz ve pahalı sağlık harcamalarını denetlemek ve sınırsız hasta talebi ile sağlık hizmeti sunumunu dengeleyebilmek amacıyla, sözleşmeli üniversite ve istisnai hâllerde özel sağlık hizmeti sunucularına müracaat edebilme koşullarına ilişkin olarak idareye düzenleme yetkisi verildiği anlaşılmaktadır. Kanun koyucunun, sağlık hizmeti sunumu ile sosyal güvenlik sistemini ekonomik bakımdan sürdürülebilir kılmak amacıyla dava konusu kural kapsamındakilerin durumlarındaki özel koşulları gözetmek suretiyle ve sağlığa erişim haklarını engellememek koşuluyla çeşitli tedbirler alınabilmesini sağlamak amacıyla idareye düzenleme yetkisi vermesinde eşitlik ilkesine aykırı bir yön bulunmamaktadır…” gerekçesiyle iptal isteminin reddine karar vermiştir.
Açıklanan nedenlerle 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (3) ve (9) numaralı alt bentlerinde sayılan kişiler açısından özel müracaat koşulları ve sevk zinciri öngörülmesine ilişkin düzenlemelerde hukuka, eşitlik ilkesine ve üst hukuk normlarına aykırı bir yön bulunmamaktadır.
Ancak; dava konusu Tebliğin özel sağlık hizmet sunucularına müracaat işlemlerini düzenleyen 3.1.1.A-3. maddesinin (c) bendine gelindiğinde; acil müdahale edilememesi halinde hastanın uzuv kaybı ve/veya tüm vücut fonksiyonunu kaybetmesine sebep olacak reimplantasyon ihtiyacı, yanık, ağır travma gibi durumlarda resmî sağlık hizmeti sunucularında tedavinin sağlanamaması ve 112 Komuta Kontrol Merkezi aracılığıyla hasta naklinin gerçekleştirilmesi koşuluyla acil tedavi için sevk edilen hastaların sağlık hizmeti bedellerinin Kurumca karşılanacağı düzenlenmiştir.
5510 sayılı Kanunun “Finansmanı Sağlanacak Sağlık Hizmetleri ve Süresi” başlıklı 63. maddesinde (b) fıkrasında, “acil hizmetler” finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri arasında sayılmış; “Sağlık Hizmetlerinin Sağlanma Yöntemi ve Sağlık Giderlerinin Ödenmesi” başlıklı 73. maddesinde ise acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından, kişilerce satın alınan sağlık hizmeti bedellerinin Kurumca ödenmeyeceği, sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedelinin, 72. madde gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedeller esas alınarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere fatura karşılığı ödeneceği hüküm altına alınmıştır.
Anılan Kanunun “Kimlik tespiti ve acil haller” başlıklı 71. maddesinin son fıkrasındaki düzenleme uyarınca Sosyal Güvenlik Kurumuna verilen yetki çerçevesinde düzenlenmiş olan Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğinin 42. maddesinde; “Acil hâller”in; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbî müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbî müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli hâlinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlar olduğu, bu nedenle sağlanan sağlık hizmetlerinin acil sağlık hizmeti olarak kabul edileceği kurala bağlanmıştır.
11.05.2000 tarih ve 24046 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliğinin 4. maddesinde acil sağlık hizmetleri; acil hastalık ve yaralanma hallerinde, konusunda özel eğitim almış ekipler tarafından, tıbbi araç ve gereç desteği ile olay yerinde, nakil sırasında, sağlık kurum ve kuruluşlarında sunulan tüm sağlık hizmetleri olarak tanımlanmış olup 15. maddesinde de, acil servislerin malzeme, personel, hizmet kıstasları, fizikî şartları ve diğer hususların Bakanlıkça belirleneceği düzenlenmiştir. Bu düzenleme doğrultusunda 16.10.2009 tarih ve 27378 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğin “Tanımlar” başlıklı 4. maddesinde acil sağlık hizmetleri, ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri beklenmeyen durumlarda oluşan sağlık sorunlarında sakatlık ya da ölümden korunması amacıyla hastanın, acil serviste görevli sağlık personeli tarafından tıbbi araç ve gereç desteği ile değerlendirilmesi ve tanısının konulması, tıbbi müdahale ve tedavinin yapılması için yataklı sağlık tesislerinde sunulan hizmet şeklinde tanımlanmıştır.
Dava konusu Tebliğin 3.1.3. maddesinde “Acil hal”; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlar olarak tanımlanmış, bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri de acil sağlık hizmeti olarak kabul edilmiştir.
Yukarıya aktarılan mevzuat birlikte değerlendirildiğinde, acil hallerde alınan sağlık hizmetleri bedellerinin, sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularından alınsa dahi 5510 sayılı Kanun kapsamında Kurumca karşılanacağı sonucuna ulaşılmaktadır. Ancak dava konusu Tebliğin 3.1.1.A-3. maddesinin (c) bendinde; acil sağlık hizmeti, acil müdahale edilememesi halinde hastanın uzuv kaybı ve/veya tüm vücut fonksiyonunu kaybetmesine sebep olacak reimplantasyon ihtiyacı, yanık, ağır travma gibi durumlarda resmî sağlık hizmeti sunucularında tedavinin sağlanamaması olarak sınırlandırmıştır. Diğer bir ifade ile bu düzenleme ile yukarıda tanımına yer verilen “Acil Hal” durumlarının kapsamı hukuka aykırı olarak daraltılarak sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularından alınan sağlık hizmetinin ancak bu kapsamda ise Kurumca ödeme yapılacağı öngörülmüştür.
Bu durumda, 5510 sayılı Kanunda finasmanı sağlanacak sağlık hizmetleri arasında sayılan acil sağlık hizmetlerinin kapsamını daraltarak bu hizmetten yararlanacak kişilerin, Anayasanın 56. maddesiyle güvence altına alınan sağlık hakkını ihlal eder nitelikteki dava konusu Tebliğin 3.1.1.A-3. maddesinin (c) bendinde hukuka uyarlık bulunmamaktadır.
Dava konusu Tebliğin 4., 5. ve 6. maddeleri ile 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 68. maddesinin 2. fıkrasının iptali istemine gelindiğinde;
Anayasanın 2. maddesinde Türkiye Cumhuriyetinin sosyal bir hukuk devleti olduğu, “Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması” başlıklı 56. maddesinde; herkesin, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahip olduğu, Devletin, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenleyeceği, Devletin, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getireceği, sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurulabileceği, “Sosyal güvenlik hakkı” başlıklı 60. maddesinde herkesin, sosyal güvenlik hakkına sahip olduğu, Devletin, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alacağı ve teşkilatı kuracağı, 65. maddesinde ise Devletin, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği kabul edilmiştir.
Anayasanın 90. maddesinde; usulüne göre yürürlüğe konulmuş Milletlerarası andlaşmaların kanun hükmünde olduğu, bunlar hakkında Anayasaya aykırılık iddiası ile Anayasa Mahkemesine başvurulamayacağı ve usulüne göre yürürlüğe konulmuş temel hak ve özgürlüklere ilişkin milletlerarası andlaşmalarla kanunların aynı konuda farklı hükümler içermesi nedeniyle çıkabilecek uyuşmazlıklarda milletlerarası andlaşma hükümlerinin esas alınacağı hükmüne yer verilmiştir.
Gerek sağlıklı yaşama hakkı gerekse sosyal güvenlik hakkı en temel haklardan olup; taşıdığı önem nedeniyle hem uluslararası hem de ulusal düzeyde bir çok düzenlemeye konu edilmiştir. Dolayısıyla bu hizmetlerle ilgili uyuşmazlıkların, hem uluslararası hem de yukarıya aktarılan ulusal kuralların irdelenmesi suretiyle çözülmesi belirtilen Anayasa maddesi gereğidir.
28.06.1952 tarihinde Birleşmiş Milletler Genel Kurulunca kabul edilen ve 29.7.1971 tarih ve 1451 sayılı Kanunla onaylanması uygun görülüp, 15.10.1974 tarih ve 15037 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Bakanlar Kurulu Kararıyla onaylanan Sosyal Güvenliğin Asgari Normları Hakkında 102 sayılı Uluslararası Çalışma Sözleşmesi ile sağlık ve sosyal güvenlik konularında uluslararası bir takım usul ve esaslar öngörülmüştür. Bu sözleşmenin 10. maddesinde,
Belirtilen konularda sözleşmeyi imzalayan taraf Devletlerin yapacağı yardımların en az;
•Hastalık halinde:
I) Evde yapılacak muayeneler dahil, pratisyen hekimler tarafından yapılacak muayene ve tedaviler;
II) Mütehassıs hekimler tarafından, hastanelerde yatarak veya ayakta yapılacak muayene ve tedavilerle hastane dışında sağlanabilecek tedaviler
III) Hekim reçetesiyle lüzum gösterilen ilaçların temini;
IV) Lüzumu halinde, hastaneye yatırma;
•Gebelik, doğum ve bunlardan ileri gelen hastalık ve arızalarda;
I) Doğumdan evvel, doğum esnasında ve doğumdan sonra, bir hekim veya diplomalı ebe tarafından yapılacak muayene ve tedaviler;
II) Lüzumu halinde, hastaneye yatırma
olduğu kurala bağlanmış, maddenin devamında da yardımdan faydalananların veya bunların aile reislerinin, hastalık halinde yapılacak sağlık yardımı masraflarına iştirak ettirilebileceği, ancak bunun ilgiliye ağır bir yük teşkil etmeyecek şekilde tespit edilmesi gerektiği kuralına yer verilmiştir.
Avrupa Konseyi tarafından 16.04.1964 tarihinde Strasbourg’ta imzaya açılan ve 21.09.1978 tarih ve 2170 sayılı Kanunla onaylanması uygun bulunan Avrupa Sosyal Güvenlik Kodu’nun 10. maddesinde de aynı hükümler düzenlenmiştir.
Yine Avrupa Konseyi nezdinde 14.12.1974 tarihinde Paris’te imzaya açılarak kabul edilen ve 13.07.1976 tarih ve 2023 sayılı Kanunla onaylanması uygun görülüp 21.02.1977 tarih ve 15857 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Bakanlar Kurulu Kararıyla onaylanan Avrupa Sosyal Güvenlik Sözleşmesi hükümlerine göre de sağlık yardımı karşılananlardan katkı payı alınabileceği hükme bağlanmıştır.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 68. maddesinin 1. ve 2. fıkralarında;
“63 üncü maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınacak olanlar şunlardır:
a) Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi.
b) (Değişik: 25/6/2009-5917/40 md.) Vücut dışı protez ve ortezler
c) Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar.
d) (Ek: 25/6/2009-5917/40 md.) Kurumca belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri.
(Değişik ikinci fıkra: 17/1/2012-6270/9 md.) Katılım payı, birinci fıkranın (a) bendindeki sağlık hizmetleri için 2 Türk Lirası olarak uygulanır. Katılım payı, (b) ve (c) bentlerindeki sağlık hizmetleri için gereksiz kullanımı azaltma, sağlık hizmetlerinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kişilerin prime esas kazançlarının, gelir ve aylıklarının tutarı ve benzeri ölçütler dikkate alınarak % 10 ilâ % 20 oranları arasında olmak üzere Kurumca belirlenir. (Ek cümle: 1/3/2012-6283/2 md.) Yukarıdaki (b) ve (c) bentleri kapsamına giren sağlık hizmetlerinden alınacak katılım payını % 1’e kadar indirmeye, Kurumun teklifi üzerine Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı yetkilidir. Ayrıca Kurum, birinci fıkranın (c) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinde, aile hekimlerince yazılan reçeteler dâhil olmak üzere reçetede yer alan üç kaleme/üç kutuya kadar ilaç/ilaçlar için 3 Türk Lirası, ilave her bir kalem/kutu ilaç için 1 Türk Lirası olmak üzere katılım payı uygulamaya yetkilidir. Katılım payına ilişkin kutu hesabında enjektable formlar, serum ve beslenme ürünleri ile Kurum tarafından belirlenecek ilaçlar dikkate alınmaz. Kurum, birinci fıkranın (a) bendi gereği belirlediği katılım payını; birinci basamak sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayenelerde almamaya ya da daha düşük tutarlarda belirlemeye veya tekrar birinci fıkranın (a) bendi için belirlenen tutara getirmeye, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmet sunucularında yapılan muayenelerde ise müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunun yer aldığı basamak, sağlık hizmeti sunucusunun resmî ve özel sağlık hizmeti sunucusu niteliğinde olup olmaması, önceki basamaklardan sevkli olarak başvurulup başvurulmadığı gibi hususları göz önünde bulundurarak on katına kadar artırmaya ve sağlık hizmeti sunucuları için farklı belirlemeye yetkilidir. Birinci fıkranın (d) bendinde belirtilen sağlık hizmetleri bedelinin % 1’ine kadar katılım payı alınabilir. % 1’ine kadar tespit edilen katılım payını almamaya, yarısına kadar indirmeye Kurum yetkilidir. Kurum, bu fıkrada belirtilen 1 Türk Lirası, 2 Türk Lirası ve 3 Türk Lirasını, 4/1/1961 tarihli ve 213 sayılı Vergi Usul Kanunu uyarınca belirlenen yeniden değerleme oranına kadar her yıl artırmaya yetkilidir.”
hükümleri düzenlenmiş, son fıkrasında ise katılım paylarının ödenme usulleri ile bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usûl ve esasların, Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenleneceği belirtilmiştir.
Bu durumda yukarıya aktarılan üst hukuk normları doğrultusunda davacının 5510 sayılı Kanunun 68. maddesinin 2. fıkrası yönünden Anayasaya aykırılık iddiaları ciddi görülmemiştir.
Dava konusu düzenlemelerde; 5510 sayılı Kanuna uygun olarak ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesinde, ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için alınabilecek katılım payları belirlenmiş, Kanunun 60. maddesinin 1. fıkrasının (c) bendinin (1), (2) ve (3) numaralı alt bentleri gereği genel sağlık sigortalısı sayılanlar ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ise ödedikleri katılım paylarınıın talepleri halinde kendilerine geri ödeneceği düzenlenmiştir.
Öncelikle, kanun koyucu tarafından yönetmelik ile düzenleneceği öngörülen konuların tebliğ ile düzenlenip düzenlenemeyeceğinin ortaya konulması gerekmektedir.
Yukarıya aktarılan üst hukuk normlarından sonra 5510 sayılı Kanunun 63. maddesinde, Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu, bu maddenin uygulanmasına ilişkin usûl ve esasların, Maliye ve Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenleneceği belirtilmiş; 107. maddesinde ise Kuruma yönetmelik ile düzenleme yapmak için genel bir yetki verilmiştir.
Anılan Kanunun verdiği yetkiye dayanılarak 28.08.2008 tarih ve 26981 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğinin 4. maddesinin (jj) bendinde “Tebliğ, Kanunun genel sağlık sigortasına ilişkin hükümlerinin uygulanmasını içeren Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği” olarak tanımlanmış, 62. maddesinde de bu Tebliğde yer alacak hususlar gösterilmiştir.
Aynı Yönetmeliğin, “Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı” başlıklı 33. maddesinde de “…katılım payı, ayakta tedavide her bir hekim ve diş hekimi muayenesi için 2 TL olarak uygulanır. Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı tutarı, 213 sayılı Vergi Usul Kanunu uyarınca belirlenen yeniden değerleme oranı kadar her yıl artırılır. Yeniden değerleme oranı kadar artırılması halinde çıkan yeni kuruş kesirlerini tama iblağ etmeye Kurum yetkilidir. Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payını; birinci basamak sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayenelerde almamaya ya da daha düşük tutarlarda belirlemeye veya tekrar birinci fıkrada belirlenen tutara getirmeye, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmet sunucularında yapılan muayenelerde ise önceki basamaklardan sevkli olarak başvurulup başvurulmadığı dikkate alınmak suretiyle yarısına kadar indirmeye veya beş katına kadar artırmaya, gerektiğinde bu tutarları kanuni tutarlarına getirmeye veya indirmeye Kurum yetkilidir. Bu madde hükümleri sözleşmeli ülke sigortalılarına da uygulanır.” kuralı bulunmaktadır.
Yukarıda belirtilen Kanun ve Yönetmeliğin diğer kuralları da göz önünde bulundurularak sağlık yardımları davalı idarece karşılanan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen ödenecek bedelleri göstermek amacıyla 18.9.2009 tarih ve 27353 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan 2008 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ yayınlanmıştır.
5510 sayılı Kanun katılım payı alınmasına ilişkin sadece genel ilkeleri göstermekle yetinmemiş ayrıntılı kurallar koyarak Kuruma yönetmelikte düzenleyeceği hareket noktalarını da göstermiştir. Yukarıda belirtilen Yönetmelikte de Kanun kuralına uygun olarak bu konuya ilişkin günlük hayatta meydana gelebilecek değişikliklere de uyum sağlayabilmek amacıyla belirtilen genel ilkelere dayalı bir çerçeve çizmekle yetinilmiş ve ayrıntılar tebliğe bırakılmıştır.
Sağlık hizmetlerinin niteliği gereği değişebilirlik göstermesi ve çeşitli kalemlerden oluşması nedeniyle tüm hususları birlikte ayrıntılı şekilde düzenlemek maksadıyla idarenin ilgili Kanun ve Yönetmelik kurallarına dayanarak tebliğ yayınlamasında ve dava konusu hususu da burada ele almasında hukuka aykırılık bulunmamaktadır.
Anayasa’da sosyal bir hak olarak düzenlenen sağlık hakkı, toplumun ve bireylerin sağlık yönünden güvenliğinin sağlanmasını ifade eder. Bu niteliğinden ötürü sağlık hakkı, günümüzde sosyal devlet ilkesinin bir unsuru olarak kabul edilmektedir. Sosyal devlet, bütün vatandaşlarını hastalıklar dahil çeşitli risklere karşı korumak ve bu amaç için gerekli düzenlemeleri yapmakla yükümlüdür. Sağlık hizmetinin yerine getirilmesinde, bu hizmetin özelliği ve insan yaşamının önemi nedeniyle, hizmetin kalitesi ön planda yer alır. Bu nedenle, salt sağlık harcamalarında tasarruf sağlamak, sağlık kurum ve kuruluşlarına yapılan ödemeler noktasında ortaya çıkan denetim noksanlığını gidermek amacıyla yapılan düzenlemelerin, sağlık hizmetinin tıp biliminin öngördüğü biçimde yerine getirilmesini engelleyecek nitelikte olmaması gerekir. Öte yandan, hastalıkların geçmişte olduğu gibi günümüzde de bireyleri ve toplumları tehdit eden risklerin en önemlilerinden biri olduğu dikkate alındığında, sağlık hakkının kullanılmasına engel teşkil edecek düzenlemelerin hukuka uygun olduğundan söz etmek mümkün değildir.
Bu nedenle sağlık hizmetinin yerine getirilmesiyle ilgili olarak yapılacak düzenlemelerin, Anayasa’da belirlenen temel ilkelere uygun olması zorunludur. Dolayısıyla Anayasa’nın 65. maddesinde Devletin, Anayasa ile belirlenen görevlerini mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği yolundaki maddenin, en önemli sosyal haklardan biri olan ve doğrudan insan yaşamını ilgilendiren sağlık hakkına ulaşılmasına ve bu haktan en iyi biçimde yararlanılmasına engel oluşturacak biçimde yorumlanmasının, sağlık hakkının özünün zedelenmesine yol açabilecek uygulamalara neden olabileceği izahtan varestedir.
Belirtilen mevzuat ile açıklamalar göz önünde bulundurulduğunda, dava konusu düzenlemelerin, alt ve üst sınırı ile tedavi yardımının nasıl yapılacağının Kanunla düzenlenmesi suretiyle Kurumun elindeki kaynaklar doğrultusunda sürdürülebilir sağlık hizmetini sunarken harcama kalemlerini değerlendirerek tedavi yardımı karşılanlardan, onlara ağır bir yük getirmeyecek, başka bir ifadeyle “fahiş” olmayacak miktarda katılım payı alınmasında hukuka aykırılık bulunmadığı sonucuna varılmaktadır.
Ayrıca kanun koyucu tarafından sağlık hizmetinden yararlanacak kişilerin ödeme durumu göz önünde bulundurularak talebi halinde ödediği katılım payını geri alabilecek genel sağlık sigortalıları sayılmış, Kanunun 69. maddesinde ise katılım payı alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve kişiler düzenlenerek bu kişiler lehine sonuç doğuracak bir durum oluşturulmuştur. Sağlık hizmetinden yararlanacak genel sağlık sigortalılarının katılım payını hizmetten yararlandıktan sonra ödemek durumunda oldukları hususu da göz önünde bulundurulduğunda; belirlenen bedelleri ödemenin hizmetten yararlanmanın ön koşulu olmadığı, sağlık hizmetine erişimi engeller niteliği bulunmadığı görülmektedir.
Her ne kadar davacı tarafından dava konusu değişiklik ile Tebliğin “Ayakta Tedavide Hekim ve Diş Hekimi Muayenesi Katılım Payı” başlıklı 3.2.1. maddesinin 3. fıkrasının (c) bendinde özel sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayeneler için öngörülen katılım payının Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler dışındaki diğer kişiler için “Yeşil alan muayenesi” sonucunda oluşan katılım payının eczanelerce kişilerden tahsil edileceği düzenlemesi ile acil hallerin de artık paralı hale geldiği ileri sürülmüş ise de mevzuata bakıldığında;
11.05.2000 tarih ve 24046 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliğin 4. maddesinde acil sağlık hizmetleri; acil hastalık ve yaralanma hallerinde, konusunda özel eğitim almış ekipler tarafından, tıbbi araç ve gereç desteği ile olay yerinde, nakil sırasında, sağlık kurum ve kuruluşlarında sunulan tüm sağlık hizmetleri olarak tanımlanmış olup 15. maddesinde de, acil servislerin malzeme, personel, hizmet kıstasları, fizikî şartları ve diğer hususların Bakanlıkça belirleneceği düzenlenmiştir. Bu madde hükmü doğrultusunda 16.10.2009 tarih ve 27378 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğin “Tanımlar” başlıklı 4. maddesinde acil sağlık hizmetleri, ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri beklenmeyen durumlarda oluşan sağlık sorunlarında sakatlık ya da ölümden korunması amacıyla hastanın, acil serviste görevli sağlık personeli tarafından tıbbi araç ve gereç desteği ile değerlendirilmesi ve tanısının konulması, tıbbi müdahale ve tedavinin yapılması için yataklı sağlık tesislerinde sunulan hizmet şeklinde tanımlanmıştır. Aynı maddede renk kodlaması ise, acil servislerde triyaj işlemi sırasında acil hastaların öncelik sırasının belirlenmesi amacıyla kırmızı, sarı ve yeşil renk şeklinde uygulanan kodlama şeklinde tanımlanmıştır. Aynı Tebliğin Ek/7 maddesinde “Yeşil alan” kavramı “Ayaktan başvuran, genel durumu itibariyle stabil olan ve ayaktan tedavisi sağlanabilecek basit sağlık sorunları bulunan hastalar (Yüksek risk taşımayan ve hafif derecedeki her türlü ağrı, aktif yakınması olmayan düşük riskli hastalık öyküsü, genel durumu ve hayati bulguları stabil olan hastada her türlü basit belirti, basit yaralar-küçük sıyrıklar, dikiş gerektirmeyen basit kesiler, kronik belirtileri olan ve genel durumu iyi olan davranışsal ve psikolojik bozukluklar) şeklinde tanımlanmıştır. .
Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğünün 27/01/2012 tarih ve 01.01 sayılı “Acil Sağlık Hizmetlerinde Yeşil Alan Uygulaması” konulu Genelgesinde, “Yeşil alan muayenesi “ ibaresinden:
1) Her ne boyutta olursa olsun travma vakaları,
2) Acil servis başvuruları sonrası hastaneye yatışı yapılan vakalar,
3) Tıbbi müdahale uygulanan vakalar,
4) Müşahede altına alınan vakalar,
5) Başka bir sağlık hizmet sunucusuna sevk edilen ya da başka bir sağlık hizmet sunucusundan sevkli gelen vakalar istisna tutulmuş ve Kurumca hizmet bedelinin karşılanacağı düzenlenmiştir.
Bu anlamda katılım payı alınan sağlık hizmetinin; acil hal olarak girişi yapılsa da esasen hekim tarafından acil olmadığı tespit edilen haller olduğu, acil hallerin katılım payına tabi tutulmadığı görümektedir.
Bu durumda yukarıya aktarılan mevzuat ile birlikte değerlendirildiğinde “yeşil alan” uygulaması ile acil sağlık hizmetlerinin paralı hale getirilmesinden söz etmek mümkün değildir. Davalı Kurum tarafından durumları acil olmasa dahi kişilerin, katılım payından muaf olması hasebiyle acil servisleri tercih etmesi ve buralardaki yoğunluk nedeniyle acil müdahale edilmesi gereken hastalara müdahalenin gecikmesi veya gereği gibi müdahale edilememesi tehlikelerinin önüne geçilmesi amacıyla üst hukuk normlarına uygun olarak yapılan düzenlemede hukuka aykırılık bulunmamaktadır.
Kaldı ki “yeşil alan” değerlendirmesinin hastaya müdahale edildikten sonra ve bizzat hekim tarafından yapılması da sağlık hizmetinden yararlanan kişilerin hizmete erişimini engeller nitelikte olmadığı, bu anlamda düzenlemede kamu yararına da aykırılık bulunmadığı sonucuna varılmaktadır.
Açıklanan nedenlerle; dava konusu Tebliğin 3.1.1.A-3. maddesinin (c) bendinin İPTALİNE; belirtilen bölümü dışında kalan diğer kısımları yönünden DAVANIN REDDİNE, aşağıda dökümü yapılan …-TL yargılama giderinin haklılık oranı dikkate alınarak …-TL’ sinin davacı üzerinde bırakılmasına; …-TL yargılama giderinin davalı idareden alınarak davacıya verilmesine, Avukatlık Asgari Ücret Tarifesi uyarınca belirlenen …TL vekalet ücretinin davacıdan alınarak davalı idareye; …-TL. vekalet ücretinin de davalı idareden alınarak davacıya verilmesine, artan posta ücretinin istemi halinde davacıya iadesine, bu kararın tebliğ tarihinden itibaren 30 (otuz) gün içerisinde Danıştay İdari Dava Daireleri Kurulu’na temyiz yolu açık olmak üzere, 08/03/2017 tarihinde oyçokluğuyla karar verildi.

KARŞI OY (X):

Dava, 29.02.2012 tarih ve 28219 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin 2., 4., 5. ve 6. maddeleri ile 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 68. maddesinin 2. fıkrasının iptali için itiraz yoluyla Anayasa Mahkemesi’ne başvurulması istemiyle açılmıştır.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 68. maddesinin 2. fıkrasının Anayasa aykırı olduğundan bahisle Anayasa Mahkemesine yapılan başvuru üzerine Anayasa Mahkemesinin 21.9.2013 tarih ve 28772 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan 8.11.2012 tarih ve E:2012/33, K:2012/174 sayılı kararı ile anılan maddenin, Anayasa’ya aykırı olmadığına ve itirazın reddine hükmedildiği hususu da göz önüne alındığında, davacının Anayasa aykırılık iddiası yerinde görülmemiştir.
24.3.2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’nin 6.4 maddesi ile dava konusu düzenlemeler ile değişen 25.03.2010 tarih ve 27532 mükerrer sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği yürürlükten kaldırılmış olup; iptal davasına konu işlemlerin tesis edildikleri tarihteki durumları itibariyle hukuksal değerlendirmeye tabi tutulacakları, İdare Hukukunun ve İdari Yargılama Usulünün bilinen ilkelerinden olmakla birlikte, dava aşamasında iken idari işlemin usulüne uygun olarak geri alındığı veya yürürlükten kaldırıldığı durumlarda, iptal hükmüne konu olabilecek idari işlemin varlığından söz etmek olanaklı değilse de, özellikle belli süreyle de olsa uygulama işlemlerine dayanak alınan düzenleyici işlemler yönünden hukuka uygunluk denetiminin yapılması, iptal davasının “Hukuk Düzeni”nin korunması yolundaki gerçek amacına uygun olandır.
Ancak, dava konusu düzenlemenin yürürlükten kaldırılması, davacının gerçek kişi olmayıp tüzel kişi olması, davanın Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi Başkanlığı üyesi adına açılmaması ve bu karara bağlı olarak tesis edilen herhangi bir bireysel işlemin dava konusu edilmemesi karşısında, dava konusu idari işlemin yürürlükte bulunduğu süre içinde davacı yönünden gerçekleşmiş bir menfaat ihlalinden söz edilemeyeceği, davacı meslek örgütünün üyelerinin bu madde uyarınca menfaatlerinin ihlaline yol açan bir bireysel işlemin tesisi halinde, ilgilinin bireysel işlemi ile birlikte iş bu dava konusunu oluşturan düzenlemenin iptalini isteyebileceği sonucuna varılmıştır.
Açıklanan nedenle, konusu kalmayan dava hakkında karar verilmesine yer olmadığına karar verilmesi gerektiği görüşüyle aksi yöndeki çoğunluk kararına katılmıyorum.