Danıştay 15. Daire Başkanlığı         2013/10462 E.  ,  2018/1833 K.
T.C.
D A N I Ş T A Y
ON BEŞİNCİ DAİRE
Esas No : 2013/10462
Karar No : 2018/1833

Davacılar : 1-
2-
3-
Vekilleri :
Davalılar : 1-
2-
Vekilleri :

Davanın Özeti : 24.03.2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin “Hemodiyaliz Tedavileri” başlıklı 2.4.4.D-1. maddesinin (11.) fıkrasında yer alan “…hemodiyaliz uygulaması sırasında ortaya çıkan acil durumda yapılması gereken diğer tetkikler ile gerektiğinde ve özellik gösteren hastalara daha sık yapılan tetkiklerin tümü…” ibaresi ile “Tetkikleri yaptırılmayan hastaların tedavilerine ait ücretleri ödenmez.” ibarelerinin iptali istenilmektedir.
Savunmaların Özeti : Davanın reddi gerektiği savunulmaktadır.
Düşüncesi : Davanın reddi gerektiği düşünülmektedir.
Danıştay Savcısı :
Düşüncesi : Dava, 24/03/2013 günlü, 28597 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin “Hemodiyaliz Tedavileri” başlıklı 2.4.4.D-1. maddesinin (11.) bendinde yer alan “…hemodiyaliz uygulaması sırasında ortaya çıkan acil durumda yapılması gereken diğer tetkikler ile gerektiğinde ve özellik gösteren hastalara daha sık yapılan tetkiklerin tümü…” ibaresi ile “Tetkikleri yaptırılmayan hastaların tedavilerine ait ücretleri ödenmez.” ibarelerinin iptali istemiyle açılmıştır.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun “Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi” başlıklı 63. Maddesinde; Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri sayılmış; Komisyonların çalışma usul ve esaslarının Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile nın görüşü alınarak Kurumca belirleneceği hükme bağlanmıştır.
“Sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesi” başlıklı 72. Maddesinde de “65 inci madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkilidir. Komisyon, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilir. Komisyon, 63 üncü madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkilidir.” hükmü öngörülmüştür.
Anılan mevzuat doğrultusunda, tanı ve tedavi kapsamında yapılan tüm işlemlerin paket fiyat uygulaması yöntemiyle ödenmesi çerçevesinde yapılan dava konusu düzenlemelerde hukuka aykırılık görülmediğinden davanın reddi gerektiği düşünülmektedir.

TÜRK MİLLETİ ADINA

Hüküm veren Danıştay Onbeşinci Dairesince dosya incelenerek işin gereği görüşüldü:
Dava, 24/03/2013 günlü, 28597 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin (SUT) “Hemodiyaliz Tedavileri” başlıklı 2.4.4.D-1. maddesinin (11.) fıkrasında yer alan “…hemodiyaliz uygulaması sırasında ortaya çıkan acil durumda yapılması gereken diğer tetkikler ile gerektiğinde ve özellik gösteren hastalara daha sık yapılan tetkiklerin tümü…” ibaresi ile “Tetkikleri yaptırılmayan hastaların tedavilerine ait ücretleri ödenmez.” ibarelerinin iptali istemiyle açılmıştır.
6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu’nun 48. maddesinde, her şubenin, kendi merkezinin ticaret unvanını, şube olduğunu belirterek kullanmak zorunda olduğu, bu unvana şube ile ilgili ekler yapılabileceği, 365. maddesinde, anonim şirketin, yönetim kurulu tarafından yönetileceği ve temsil olunacağı, 367. maddesinde, yönetim kurulunun esas sözleşmeye konulacak bir hükümle, düzenleyeceği bir iç yönergeye göre, yönetimi, kısmen veya tamamen bir veya birkaç yönetim kurulu üyesine veya üçüncü kişiye devretmeye yetkili kılınabileceği, 370. maddesinde, esas sözleşmede aksi öngörülmemiş veya yönetim kurulu tek kişiden oluşmuyorsa temsil yetkisinin çift imza ile kullanılmak üzere yönetim kuruluna ait olduğu, yönetim kurulunun, temsil yetkisini bir veya daha fazla murahhas üyeye veya müdür olarak üçüncü kişilere devredebileceği, en az bir yönetim kurulu üyesinin temsil yetkisini haiz olmasının şart olduğu, 371. maddesinde, temsile yetkili olanların şirketin amacına ve işletme konusuna giren her tür işleri ve hukuki işlemleri, şirket adına yapabileceği ve bunun için şirket unvanını kullanabilecekleri kuralının yer aldığı; söz konusu düzenlemelerin incelenmesinden, anonim şirketlere ait şubelerin, şirket tüzel kişiliğinden ayrı bir tüzel kişilikleri bulunmadığından, kendi adlarına veya şirket tüzel kişiliğini temsilen bir davada taraf olmalarına olanak bulunmadığı gibi, temsillerinin de söz konusu olmadığının anlaşıldığı; bu durumda, davacılardan ” … Şubesi” ile ” … Şubesi’ nin dava açma ehliyeti bulunmadığından, söz konusu davacılar yönünden davanın ehliyet yönünden reddi gerektiğine karar verilerek, diğer davacı yönünden işin esasının incelemesine geçildi.
Davacı tarafından, düzenleme ile paket fiyat kapsamının ucu açık şekilde belirlendiği, madde ile birbirinden bağımsız nitelikteki tetkiklerden herhangi birinin yapılmaması nedeniyle yapılmış olan tetkiklerin ücretlerinin ödenmemesi sonucuyla karşılaşılacağı, muğlak olan düzenlemenin, keyfi ve birbirinden farklı uygulamalara neden olabileceği, düzenlemede paket içeriğinin ve diyaliz merkezlerinin hangi tetkikleri yapmaları gerektiğinin açık ve net olarak belirlenmemesinin, idarenin kendisine tanınan yetkinin sınırlarını aşar mahiyette olduğu, 5510 sayılı Kanunun 63. maddesindeki kanıta dayalı tıp uygulamaları ile teşhis ve tedavi maliyetlerini esas alan maliyet-etkililik ölçütlerini esas alarak belirlenmeyen düzenlemenin iptal edilmesi gerektiği ileri sürülmektedir.
Davalı idarelerin savunmalarında, SUT’un 2.2.2.B-1-Tanıya dayalı işlemlerin kapsamı başlıklı maddesi uyarınca, hemodiyaliz tedavisi süresince Diyaliz Merkezleri Hakkında Yönetmelikte belirtilen tetkiklerin yanısıra, hemodiyaliz uygulaması sırasında ortaya çıkan acil durumlarda yapılması gereken ve hastalara yapılan tetkikler ile özellik gösteren hastalara yapılan tetkiklerin tümünün paket fiyata dahil olduğu, dava konusu düzenlemenin hukuka uygun olduğu belirtilmektedir.
5510 sayılı Kanunun 1. maddesine göre bu Kanunun amacı, sosyal sigortalar ile genel sağlık sigortası bakımından kişileri güvence altına almak; bu sigortalardan yararlanacak kişileri ve sağlanacak hakları, bu haklardan yararlanma şartları ile finansman ve karşılanma yöntemlerini belirlemek; sosyal sigortaların ve genel sağlık sigortasının işleyişi ile ilgili usûl ve esasları düzenlemektir.
5510 sayılı Kanunun, “Sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesi” başlıklı 72. maddesinde, “65 inci madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkilidir. Komisyon, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilir. Komisyon, 63 üncü madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkilidir.” hükmü yer almaktadır.

Bu Kanuna dayanarak çıkarılan Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliğinin “Finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin belirlenmesi” başlıklı 8. maddesinde, “Kanunun 63 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a), (b), (c), (d) ve (e) bentleri gereği finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri, nca tıbben sağlık hizmeti olarak kabul edilen sağlık hizmetleri esas alınarak Kurumca belirlenir.” denilmektedir.
Buna göre, Komisyonun bu belirlemeyi yaparken sınırsız bir takdir yetkisi bulunmamaktadır. Kanunen dikkate alması gereken ve yukarıda sayılan, sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi ile Yönetmelikte belirtilen, nca tıbben sağlık hizmeti olarak kabul edilen sağlık hizmetleri esas alınarak düzenleme yapacaktır. Nitekim finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin belirlendiği 5510 sayılı Kanunun 63. maddesinde, Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemlerini nın görüşünü alarak belirlemeye yetkili kılınarak sağlık hizmetlerine ilişkin belirlemenin salt Kurum tarafından yapılmasının önüne geçilmeye çalışılmıştır.
Her iki madde birlikte değerlendirildiğinde, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin kapsamına ilişkin olarak 5510 sayılı Kanun ile öngörülen sınırları aşmamak kaydıyla davalı idarelerin belirleme yetkisinin bulunduğu, bu belirlemenin de “Sağlık Uygulama Tebliği” vasıtasıyla gerçekleştirildiği, SUT ekinde yer almayan teşhis ve tedavilere ilişkin olarak ise ödeme yapılıp yapılmayacağının da yine davalı idareler tarafından belirlendiği görülmektedir.
SUT’un 2.2.2.B-1-Tanıya dayalı işlemlerin kapsamı başlıklı maddesinde, “(1) Tanıya dayalı ödeme listesi işlem puanlarına yatarak tedaviler kapsamında takip alındıktan sonraki, özel hükümler saklı kalmak kaydıyla;
a) Yatak bedeli,
b) Muayeneler ve konsültasyonlar,
c) Operasyon ve girişimler,
ç) Anestezi ilaçları,
d) Yatış dönemindeki ilaçlar (kan ürünleri ayrıca faturalandırılır),
e) Kan bileşenleri (eritrosit süspansiyonu, tam kan, trombosit, plazma, ve benzeri),
f) Sarf malzemesi,
g) Anestezi bedeli,
ğ) Laboratuvar, patoloji ve radyoloji tetkikleri,
h) Refakatçi bedeli (tıbbi zorunluluk halinde),
gibi tanı ve tedavi kapsamında yapılan tüm işlemler dahil olup ayrıca faturalandırılamaz.
(2) SUT eki EK-2/C Listesi “Açıklama” bölümünde belirtilen istisnalar dikkate alınacaktır.” düzenlemesi yer almaktadır.
Yukarıda anılan mevzuat gereğince yapılan sağlık hizmet bedeli ödemelerinde iki yöntem uygulanmaktadır. Hizmet başına ödeme yönteminde sağlık hizmet bedellerinin Tebliğ eki listeler esas alınarak tüm sağlık hizmetleri tek tek dikkate alınarak faturalandırıldığı, tanıya dayalı işlem üzerinden ödeme yönteminde ise sunulabilecek tüm hizmetler toplanarak paket fiyat oluşturulduğu ve bu paket fiyat üzerinden ödeme yapıldığı görülmektedir. Paket fiyat üzerinden ödemede, tanı ve tedavi kapsamında gerçekleştirilen tüm işlemler, paket fiyat kapsamında belirlenen fiyata dahil edilmiştir.
Uyuşmazlık konusuna ilişkin olarak Ara Kararı ile Diyaliz Merkezleri Hakkında Yönetmelik Ek-3’te yer alan tetkikler dışında, acil durumlarda yapılması gereken tetkiklerin neler olduğu, özellik gösteren hastalara yapılan tetkiklerin neler olduğu sorulmuş olup, nca Ara Kararına verilen cevapta; hemodiyaliz sırasında görülen akut komplikasyonların büyük kısmında hemodiyaliz esnasında veya hemen sonrasında acil olarak tetkik yapılması gerekmeyeceği, diyaliz dengesizlik sendromu, intrakranial kanama, gastrointestinal kanama, kalp tamponadı, akut koroner sendroma bağlı göğüs ağrısı ve ciddi aritmi gibi komplikasyonlarda gerekli ön girişimler yapıldıktan sonra hastanın ileri bir merkeze sevki gerektiği, acil durum hallerinde diyaliz merkezlerinde yapılabilecek başlıca tetkiklerin; elektrokardiyografi, ciddi elektrolit denge bozukluğu düşünülen hastalarda plazma sodyum, potasyum ve nadir olarak kalsiyum konsantrasyonları, ateş ve titremede kan kültürü (hastane dışındaki hemodiyaliz merkezlerinde pratik olarak bunu yapmak çok güç), gastrointestinal kanama şüphesinde hemoglobin düzeyi, hipoglisemiden şüphelenilmesi durumunda plazma glukoz düzeyi olduğu, diyaliz esnasında gelişebilecek akut komplikasyonların çoğunun hemodiyaliz tedavisinin doğası gereği olduğu ve bunlar için yapılacak tetkikler ile uygulanacak tedavilerin, paket fiyat içinde değerlendirilmesi gerektiği, Yönetmelik Ek-3 kapsamı dışında tetkiklerin yapılması gerekiyorsa, hastanın ileri bir merkeze veya hastaneler için uygun bir kliniğe sevkinin gerektiği, bu tür durumlarda yapılması gereken tetkiklerin, hemodiyaliz merkezinin sorumluluğu dışında olduğu belirtilmektedir.
Dava konusu düzenleme ile hemodiyaliz tedavisinin, tanıya dayalı işlem kapsamında paket fiyat üzerinden ödenmesi öngörülmüştür. Sağlık harcamalarını kontrol altında tutarak sürdürülebilirliği sağlamak ve sınırsız hasta talebi ile sağlık hizmeti sunumunu dengeleyebilmek amacıyla, süre ve koşulları belirlenen hallerle sınırlı olmak üzere tanıya dayalı işlem üzerinde ödeme yapılmasında; sağlık hizmeti sunumu ile sosyal güvenlik sisteminin ekonomik bakımdan sürdürülebilirliğini sağlayacak ve sağlığa erişim hakkını da engellemeyecek şekilde tesis edilen dava konusu düzenlemede, hukuka ve üst norma aykırılık bulunmadığı anlaşılmaktadır.
Açıklanan nedenlerle dava açma ehliyeti olmadığı anlaşılan ” … Şubesi” ile ” … Şubesi’ açısından davanın EHLİYET YÖNÜNDEN REDDİNE, diğer davacı açısından ise davanın esastan REDDİNE, aşağıda dökümü yapılan yargılama giderlerinin davacılar üzerinde bırakılmasına, Avukatlık Asgari Ücret Tarifesi uyarınca belirlenen …-TL vekalet ücretinin davacılardan alınarak davalı idarelere verilmesine, artan posta ücretinin istemi halinde davacılara iadesine, bu kararın tebliğ tarihinden itibaren 30 (otuz) gün içerisinde Danıştay İdari Dava Daireleri Kuruluna temyiz yolu açık olmak üzere, 20/02/2018 tarihinde oybirliğiyle karar verildi.